XI. Оскарження медичною організацією. Арбітражний суд Вологодської області XII. Організація територіальним фондом обов'язкового

У статті розглядаються порядок оскарження висновків за результатами контролю страхових медичних організацій та результати реалізації даного правамедичними організаціями м. Санкт-Петербурга.

У статті розглядаються порядок оскарження висновків за результатами контролю страхових медичних організацій та результати реалізації цього права медичними організаціями м. Санкт-Петербурга.

Порядок оскарження висновків страхових медичних організацій

↯ Більше статей у журналі

Одним з ключових елементів взаємодії страхових медичних організацій (далі – СМО) та медичних організацій у сфері обов'язкового медичного страхування (далі – ЗМС) є контроль обсягів та якості медичної допомоги, що здійснюється СМО шляхом проведення медико-економічної експертизи та експертизи якості медичної допомоги (далі – КМП).

Враховуючи, що результати експертиз є підставами для застосування фінансових санкцій, вони неминуче спричиняють розбіжності медичних організацій та СМО. Вирішення цих розбіжностей до 2010 р. здійснювалося у регіонах РФ різними способами, включаючи створення погоджувальних комісій, третейських судів.

З моменту набуття чинності Федеральним законом від 29.11.2010 № 326-ФЗ «Про обов'язкове медичне страхування в Російської Федерації»(далі – Закон № 326-ФЗ) медичні організації отримали право оскаржити висновок СМО за результатами контролю шляхом спрямування претензії до територіального фонду ЗМС (далі – ТФОМС).

Порядок оскарження висновків СМО за результатами контролю регулюється (див.<…>ст. 42 Закону № 326-ФЗ та розділом XI Порядку організації та проведення контролю обсягів, термінів, якості та умов надання медичної допомоги з обов'язкового медичного страхування, затвердженого наказом ФФОМС від 01.12.2010 № 230 (далі – Порядок).

Відповідно до зазначених нормативних правовими документамиоскарження висновків СМО за результатами контролю здійснюється медичною організацієюшляхом направлення претензії до ТФОМС протягом 15 робочих днів з дня отримання акта експертизи (медико-економічної чи експертизи КМП).

Разом з претензією медична організація надсилає до ТФОМС матеріали внутрішнього та відомчого контролюКМП, протоколи розбіжностей та інші матеріали, які можуть сприяти вирішенню спору.

Територіальний фонд ЗМС протягом 30 робочих днів з дати надходження претензії розглядає документи, що надійшли від медичної організації, та організує проведення повторних медико-економічних експертиз та експертиз КМП, результати яких відповідно до ч. 4 ст. 42 Закону № 326-ФЗ оформлюються рішенням ТФОМС.

Рішення ТФОМС направляється до СМО та до медичної організації, відповідно до нього СМО змінює фінансування спірних випадків у строк не пізніше 30 робочих днів (у період остаточного розрахунку з медичною організацією за звітний період). За незгоди медичної організації з рішенням ТФОМС вона має право оскаржити це рішення в судовому порядку.

Результати оскарження медичними організаціями експертних висновків страхових медичних організацій у ТФОМС Санкт-Петербурга

У 2013 р. до ТФОМС Санкт-Петербурга надійшло 159 претензій із 39 медичних організацій щодо 872 випадків експертиз, які виконали вісім СМО.

Загальна кількість оскаржуваних випадків експертиз порівняно з 2012 р. збільшилася у 4,2 рази, при цьому найбільша кількість претензій, як і раніше, надходила від медичних організацій, які надають стаціонарну медичну допомогу дорослому населенню (далі – дорослі стаціонари) – 75,3 та 80 % випадків відповідно (табл. 1).

Загальна кількість медичних організацій, які направили претензії у 2013 р., порівняно з 2012 р. збільшилась у 1,7 раза. У 2013 р. до складу оспорюваних випадків увійшли висновки СМО за результатами 352 медико-економічних експертиз (40,4%) та 520 експертиз КМП (59,6%), проведених експертами КМП із територіального реєстру експертів КМП по Санкт-Петербургу (далі – реєстр).

Співвідношення оспорюваних результатів медико-економічних експертиз та експертиз КМП суттєво не змінилося порівняно з 2012 р. (48 та 52% експертиз відповідно). Результати медико-економічних експертиз, проведених СМО, заперечували переважно дорослі стаціонари та амбулаторно-поліклінічні установи (далі – АПУ) (60,2 та 30,1% випадків відповідно), результати експертиз КМП – переважно дорослі стаціонари (85,6% випадків) (Табл. 2).

У 2013 р. з 872 випадків, що оскаржуються, 37 випадків (4%) не були прийняті до розгляду ТФОМС у зв'язку з порушеннями порядку їх спрямування (строки спрямування, форма претензії); 140 випадків (16%) не вимагали проведення експертних дій та були врегульовані шляхом усних та письмових роз'яснень ТФОМС; 695 спірних випадків (80%) було прийнято до розгляду в установленому порядку.

За 263 випадками (40%) було проведено повторну медико-економічну експертизу фахівцями-експертами ТФОМС Санкт-Петербурга; за 432 випадками (60%) організовано повторну експертизу КМП із залученням 32 експертів КМП, включених до реєстру.

Повторні медико-економічні експертизи<…>

Повторні експертизи якості медичної допомоги<…>

Результатом проведеного контролю якості медичних послуг є оформлений експертний висновок, в якому відображені виявлені недоліки в обслуговуванні застрахованих осіб та наказані рекомендації щодо їх усунення. Якщо експертом було відзначено грубі порушення, то на установу можуть бути накладені санкції та штрафи, що, напевно, негативно позначиться на його репутації. Щоб уникнути неприємних наслідків, у разі недостовірності даних, які відображені в експертизі, керівник медичного закладу може ініціювати оскарження заходу.

Хто і чому може вимагати оскарження результатів/висновків експертизи якості медичної допомоги з ОМС? Який порядок та терміни оскарження? Які документи для цього знадобляться і як оформляється претензія? Що може бути результатом оскарження? Відповімо на ці питання у цій статті.

Причина оскарження результатів експертизи

Контроль якості послуг, включаючи такі параметри, як терміни, обсяги та умови, що регламентуються правилами страхової програми та договірними відносинами між сторонами, проводиться відповідно до Наказу Федерального Фонду № 230 від 01.12.2010 року. Нові вимоги до оцінки якості медичної допомоги висвітлено у Наказі Міністерства охорони здоров'я № 520н від 15.07.2016 року.

Після завершення експертних робіт у сфері перевірки якості наданих медичних послуг, керівнику лікувального закладупередається експертний висновок про проведений захід. У документі констатовано всі факти даного випадку консультативної або лікувальної допомоги, а також зазначені виявлені в ході розслідування недоліки. Крім рекомендацій щодо подальшого ведення діяльності, можуть бути застосовані адміністративні покараннята санкції у вигляді обмеження лікувальної практики або зменшення фінансування послуг, що надаються. В разі злісних порушень, страхова компанія може розірвати з медичним закладом договір про подальшу співпрацю.

Застосування заходів покарання негативний впливна репутацію лікувального закладу. Тому, якщо керівник лікарні або поліклініки має можливість виправдати свої дії, або спростувати пред'явлені в експертному висновку претензії, вони прагнуть ініціювати процедуру оскарження з метою збереження свого рейтингу на ринку надання медичних послуг у рамках страхової програми.

Терміни подання претензії

Протягом 15 днів з дати отримання експертного висновку, медична установамає право оскаржити його результати. У разі, якщо претензія буде направлена на розгляд представниками Фонду пізніше за цей термін, вона буде відхилена. Нормативно-правові джерела регламентують обов'язки страхового фонду, що укладаються у розгляді претензії та організації контролю лікувальної установи протягом 30 днів з дати реєстрації вхідного документа. Якщо Фонд протягом встановленого тимчасового періоду не вжив жодних заходів, то медична організація може вважати бездіяльність Фонду незаконною. Таким чином, якщо ФФОМС не передав установі все необхідні документидля оскарження результатів ЕКМП у встановлений термін (вилучені під час перевірки), то ЛПЗ може звернутися до судову інстанціюна продовження терміну оскарження. Якщо докази неправомірних дійФонду будуть вагомими, то суд ухвалить рішення на користь позивача.

Порядок оскарження

У разі, якщо керівник лікувальної установи не згоден з результатами експертизи та може документально підтвердити свою правоту, йому слід діяти відповідно до регламентованого нормативно-правового джерела алгоритму:

Підписати експертний висновок та акти, що додаються до нього;
Скласти протокол розбіжності;
Передати документи в страхову компанію;
Підготувати комплект регламентованої та рекомендованої документації, що обґрунтовує актуальність претензії;
Скласти претензію;
Направити претензію із комплектом документів до територіального фонду у регламентований термін.

Відсутні вимоги, що регламентують форму та шаблон претензії до акту експертизи медичної допомоги, однак у ній мають міститися відомості, що ідентифікують адресата та заявника. У заяві слід зазначити предмет, який був причиною оскарження, і навіть суть документа і його складання. Підпис, дата написання паперу та перелік документації до нього як додаток обов'язкові.

Для оскарження результатів проведеної експертизи якості медичної допомоги необхідно оформити претензію та підготувати комплект документації. Інформаційний зміст документів має обґрунтовувати скаргу на результати обстеження. У документальний пакет входять:

Реєстраційні та дозвільні папери, що підтверджують законність діяльності лікувального закладу;
Договір із Фондом обов'язкового медичного страхування про участь у страховій програмі;
Договір із страховою компанією про співпрацю;
Акти медико-економічного контролю та експертизи;
акт експертизи якості медичної допомоги;
Документи, що обґрунтовують або спростовують інформацію, відображену в експертизі;
Протоколи розбіжностей.

Порядок розгляду претензій медичних організацій за результатами проведеного страховими медичними організаціями контролю обсягів, термінів, якості та умов надання медичної допомоги з обов'язкового медичного страхування затверджено наказами ТФОМС щодо кожного суб'єкта РФ.

розмір шрифту

НАКАЗ ФФОМС від 01-12-2010 230 ПРО ЗАТВЕРДЖЕННЯ ПОРЯДКУ ОРГАНІЗАЦІЇ ТА ПРОВЕДЕННЯ КОНТРОЛЮ ОБСЯГ СРОКІВ ЯКОСТІ ТА УМОВ... Актуально у 2018 році

XI. Оскарження медичною організацією укладання страхової медичної організації за результатами контролю

Претензія оформляється у письмовому виглядіта направляється разом із необхідними матеріалами до територіального фонду обов'язкового медичного страхування. Медична організація зобов'язана надати до територіального фонду обов'язкового медичного страхування:

а) обґрунтування претензії;

б) перелік питань щодо кожного оскаржуваного випадку;

в) матеріали внутрішнього та відомчого контролю якості медичної допомоги в медичній організації.

74. Територіальний фонд обов'язкового медичного страхування протягом 30 робочих днів з дати надходження претензії розглядає документи, що надійшли від медичної організації, та організує проведення повторних медико-економічного контролю, медико-економічної експертизи та експертизи якості медичної допомоги, які відповідно до частини 4 статті 42 Федерального закони оформлюються рішенням територіального фонду.

75. Рішення територіального фонду обов'язкового медичного страхування, що визнає правоту медичної організації, є підставою для скасування (зміни) рішення про несплату, неповну оплату медичної допомоги та/або сплату медичною організацією штрафу за ненадання, несвоєчасне надання або надання медичної допомоги неналежної якості первинної медико-економічної експертизи та/або експертизи якості медичної допомоги.

Зміна фінансування за наслідками розгляду спірних випадків проводиться страховою медичною організацією у строк не пізніше 30 робочих днів (у період остаточного розрахунку з медичною організацією за звітний період).

76. У разі незгоди медичної організації з рішенням територіального фонду вона має право оскаржити це рішення в судовому порядку.

укладання страхової медичної організації

за результатами контролю

73. Відповідно до статті 42 Федерального закону медична організація має право оскаржити висновок страхової медичної організації за результатами контролю протягом 15 робочих днів з дня отримання актів страхової медичної організації шляхом направлення претензії до територіального фонду обов'язкового медичного страхування за рекомендованим зразком (додаток 9 до цього Порядку).

Претензія оформляється письмово і надсилається разом із необхідними матеріалами до територіального фонду обов'язкового медичного страхування. Медична організація зобов'язана надати до територіального фонду обов'язкового медичного страхування:

а) обґрунтування претензії;

б) перелік питань щодо кожного оскаржуваного випадку;

в) матеріали внутрішнього та відомчого контролю якості медичної допомоги в медичній організації.

74. Територіальний фонд обов'язкового медичного страхування протягом 30 робочих днів з дати надходження претензії розглядає документи, що надійшли від медичної організації, та організує проведення повторних медико-економічного контролю, медико-економічної експертизи та експертизи якості медичної допомоги, які відповідно до частини 4 статті 42 Федерального закону оформлюються рішенням територіального фонду.

Територіальний фонд обов'язкового медичного страхування спрямовує рішення за результатами реекспертизи до страхової медичної організації та медичної організації, що направила претензію до територіального фонду обов'язкового медичного страхування.

(абзац запроваджений Наказом ФФОМС від 16.08.2011 N 144)

XII. Організація територіальним фондом обов'язкового

медичного страхування контролю під час здійснення

розрахунків за медичну допомогу, надану застрахованим

особам поза суб'єкта Російської Федерації,

на території якого видано поліс обов'язкового

медичного страхування