В статье рассматриваются порядок обжалования заключений по результатам контроля страховых медицинских организаций и результаты реализации данного права медицинскими организациями г.Санкт-Петербурга.

В статье рассматриваются порядок обжалования заключений по результатам контроля страховых медицинских организаций и результаты реализации данного права медицинскими организациями г. Санкт-Петербурга.

Порядок обжалования заключений страховых медицинских организаций

↯ Больше статей в журнале

Одним из ключевых элементов взаимодействия страховых медицинских организаций (далее – СМО) и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) является контроль объемов и качества медицинской помощи, который осуществляется СМО путем проведения медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (далее – КМП).

Учитывая, что результаты экспертиз являются основаниями для применения финансовых санкций , они неизбежно становятся причиной разногласий медицинских организаций и СМО. Разрешение этих разногласий до 2010 г. осуществлялось в регионах РФ разными способами, включая создание согласительных комиссий, третейских судов.

С момента вступления в силу Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) медицинские организации получили право обжаловать заключение СМО по результатам контроля путем направления претензии в территориальный фонд ОМС (далее – ТФОМС).

Порядок обжалования заключений СМО по результатам контроля регулируется (см. документ в ЭС "Экономика ЛПУ" - ) <…> ст. 42 Закона № 326-ФЗ и разделом XI Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 (далее – Порядок).

В соответствии с указанными нормативными правовыми документами обжалование заключений СМО по результатам контроля осуществляется медицинской организацией путем направления претензии в ТФОМС в течение 15 рабочих дней со дня получения акта экспертизы (медико-экономической или экспертизы КМП).

Вместе с претензией медицинская организация направляет в ТФОМС материалы внутреннего и ведомственного контроля КМП, протоколы разногласий и иные материалы, которые могут способствовать разрешению спора.

Территориальный фонд ОМС в течение 30 рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономических экспертиз и экспертиз КМП, результаты которых в соответствии с ч. 4 ст. 42 Закона № 326-ФЗ оформляются решением ТФОМС.

Решение ТФОМС направляется в СМО и в медицинскую организацию, в соответствии с ним СМО изменяет финансирование спорных случаев в срок не позднее 30 рабочих дней (в период окончательного расчета с медицинской организацией за отчетный период). При несогласии медицинской организации с решением ТФОМС она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Результаты обжалования медицинскими организациями экспертных заключений страховых медицинских организаций в ТФОМС Санкт-Петербурга

В 2013 г. в ТФОМС Санкт-Петербурга поступило 159 претензий из 39 медицинских организаций по 872 случаям экспертиз, которые выполнили восемь СМО.

Общее количество оспариваемых случаев экспертиз по сравнению с 2012 г. увеличилось в 4,2 раза, при этом наибольшее количество претензий по-прежнему поступало от медицинских организаций, оказывающих стационарную медицинскую помощь взрослому населению (далее – взрослые стационары), – 75,3 и 80% случаев соответственно (табл. 1).

Общее количество медицинских организаций, направивших претензии в 2013 г., по сравнению с 2012 г. увеличилось в 1,7 раза. В 2013 г. в состав оспариваемых случаев вошли заключения СМО по результатам 352 медико-экономических экспертиз (40,4%) и 520 экспертиз КМП (59,6%), проведенных экспертами КМП из территориального реестра экспертов КМП по Санкт-Петербургу (далее – реестр).

Соотношение оспариваемых результатов медико-экономических экспертиз и экспертиз КМП существенно не изменилось по сравнению с 2012 г. (48 и 52% экспертиз соответственно). Результаты медико-экономических экспертиз, проведенных СМО, оспаривали преимущественно взрослые стационары и амбулаторно-поликлинические учреждения (далее – АПУ) (60,2 и 30,1% случаев соответственно), результаты экспертиз КМП – преимущественно взрослые стационары (85,6% случаев) (табл. 2).

В 2013 г. из 872 оспариваемых случаев 37 случаев (4%) не были приняты к рассмотрению ТФОМС в связи с нарушениями порядка их направления (сроки направления, форма претензии); 140 случаев (16%) не требовали проведения экспертных действий и были урегулированы путем устных и письменных разъяснений ТФОМС; 695 спорных случаев (80%) были приняты к рассмотрению в установленном порядке.

По 263 случаям (40%) была проведена повторная медико-экономическая экспертиза специалистами-экспертами ТФОМС Санкт-Петербурга; по 432 случаям (60%) организована повторная экспертиза КМП с привлечением 32 экспертов КМП, включенных в реестр.

Повторные медико-экономические экспертизы <…>

Повторные экспертизы качества медицинской помощи <…>

Результатом проведенного контроля качества медицинских услуг, является оформленное экспертное заключение, в котором отражены выявленные недостатки в обслуживании застрахованных лиц и предписаны рекомендации по их устранению. Если экспертом были отмечены грубые нарушения, то на учреждение могут быть наложены санкции и штрафы, что наверняка негативно отразиться на его репутации. Чтобы избежать неприятных последствий, в случае недостоверности данных, отраженных в экспертизе, руководитель медицинского заведения может инициировать обжалование мероприятия.

Кто и почему может требовать обжалования результатов/выводов экспертизы качества медицинской помощи по ОМС? Каков порядок и сроки обжалования? Какие документы для этого понадобятся и как оформляется претензия? Что может быть итогом обжалования? Ответим на эти вопросы в данной статье.

Причина обжалования результатов экспертизы

Контроль качества оказываемых услуг, включая такие параметры, как сроки, объемы и условия, регламентируемые правилами страховой программы и договорными отношениями между сторонами, проводится в соответствии с Приказом Федерального Фонда № 230 от 01.12.2010 года. Новые требования к оценке качества медицинской помощи отражены в Приказе Министерства здравоохранения № 520н от 15.07.2016 года.

После завершения экспертных работ в сфере проверки качества оказанных медицинских услуг, руководителю лечебного учреждения передается экспертное заключение о проведенном мероприятии. В документе констатированы все факты рассматриваемого случая консультативной или лечебной помощи, а также указаны выявленные в ходе расследования недостатки. Кроме рекомендаций по дальнейшему ведению деятельности, могут быть применены административные наказания и санкции в виде ограничения лечебной практики или уменьшения финансирования оказываемых услуг. В случае злостных нарушений, страховая компания может разорвать с медзаведением договор о дальнейшем сотрудничестве.

Применение мер наказания оказывает негативное воздействие на репутацию лечебного учреждения. Поэтому, если у руководителя больницы или поликлиники есть возможность оправдать свои действия, или опровергнуть предъявленные в экспертном заключении претензии, они стремятся инициировать процедуру обжалования с целью сохранения своего рейтинга на рынке оказания медицинских услуг в рамках страховой программы.

Сроки подачи претензии

На протяжении 15 дней, с даты получения экспертного заключения, медицинское учреждение вправе обжаловать его результаты. В случае, если претензия будет направлена на рассмотрение представителями Фонда позднее этого срока, она будет отклонена. Нормативно-правовые источники регламентируют обязанности страхового Фонда, заключающиеся в рассмотрении претензии и организации контроля лечебного учреждения на протяжении 30 дней с даты регистрации входящего документа. Если Фонд на протяжении установленного временного периода не принял никаких мер, то медицинская организация может считать бездействие Фонда незаконным. Таким образом, если ФФОМС не передал учреждению все необходимые документы для обжалования результатов ЭКМП в установленный срок (изъятые в ходе проверки), то ЛПУ может обратиться в судебную инстанцию для продления срока обжалования. Если доказательства неправомерных действий Фонда будут весомыми, то суд примет решение в пользу истца.

Порядок обжалования

В случае, если руководитель лечебного учреждения не согласен с результатами экспертизы и может документально подтвердить свою правоту, ему следует действовать в соответствии с регламентированным нормативно-правовыми источниками алгоритмом:

1. Подписать экспертное заключение и акты, прилагающиеся к нему;
2. Составить протокол разногласия;
3. Передать документы в страховую компанию;
4. Подготовить комплект регламентируемой и рекомендованной документации, обосновывающей актуальность претензии;
5. Составить претензию;
6. Направить претензию с комплектом документов в территориальный фонд в регламентированный срок.

Отсутствуют требования, регламентирующие форму и шаблон претензии к акту экспертизы медпомощи , однако в ней должны содержаться сведения, идентифицирующие адресата и заявителя. В заявлении нужно указать предмет, явившийся причиной обжалования, а также суть документа и цель его составления. Подпись, дата написания бумаги и перечень документации к нему в качестве приложения, обязательны.

Для оспаривания результатов проведенной экспертизы качества медицинской помощи, необходимо оформить претензию и подготовить комплект документации. Информационное содержание документов должно обосновывать жалобу на результаты обследования. В документальный пакет входят:

• Регистрационные и разрешительные бумаги, подтверждающие законность деятельности лечебного учреждения;
• Договор с Фондом обязательного медицинского страхования об участии в страховой программе;
• Договор со страховой компанией о сотрудничестве;
• Акты медико-экономического контроля и экспертизы;
• Акт экспертизы качества медицинской помощи;
• Документы, обосновывающие или опровергающие информацию, отраженную в экспертизе;
• Протоколы разногласий.

Порядок рассмотрения претензий медицинских организаций по результатам проведенного страховыми медицинскими организациями контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утверждены приказами ТФОМС по каждому субъекту РФ.

размер шрифта

ПРИКАЗ ФФОМС от 01-12-2010 230 ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЯ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ СРОКОВ КАЧЕСТВА И УСЛОВИЙ... Актуально в 2018 году

XI. Обжалование медицинской организацией заключения страховой медицинской организации по результатам контроля

Претензия оформляется в письменном виде и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд обязательного медицинского страхования. Медицинская организация обязана предоставить в территориальный фонд обязательного медицинского страхования:

а) обоснование претензии;

б) перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю;

в) материалы внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи в медицинской организации.

74. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования в течение 30 рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Федерального закона оформляются решением территориального фонда.

75. Решение территориального фонда обязательного медицинского страхования, признающее правоту медицинской организации, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи.

Изменение финансирования по результатам рассмотрения спорных случаев проводится страховой медицинской организацией в срок не позднее 30 рабочих дней (в период окончательного расчета с медицинской организацией за отчетный период).

76. При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

заключения страховой медицинской организации

по результатам контроля

73. В соответствии состатьей 42Федерального закона медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путем направления претензии в территориальный фонд обязательного медицинского страхования по рекомендуемому образцу (приложение 9к настоящему Порядку).

Претензия оформляется в письменном виде и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд обязательного медицинского страхования. Медицинская организация обязана предоставить в территориальный фонд обязательного медицинского страхования:

а) обоснование претензии;

б) перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю;

в) материалы внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи в медицинской организации.

74. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования в течение 30 рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42Федерального закона оформляются решением территориального фонда.

75. Решение территориального фонда обязательного медицинского страхования, признающее правоту медицинской организации, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования направляет решение по результатам реэкспертизы в страховую медицинскую организацию и в медицинскую организацию, направившую претензию в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

(абзац введен ПриказомФФОМС от 16.08.2011 N 144)

Изменение финансирования по результатам рассмотрения спорных случаев проводится страховой медицинской организацией в срок не позднее 30 рабочих дней (в период окончательного расчета с медицинской организацией за отчетный период).

76. При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

XII. Организация территориальным фондом обязательного

медицинского страхования контроля при осуществлении

расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным

лицам за пределами субъекта Российской Федерации,

на территории которого выдан полис обязательного

медицинского страхования

77. Организация территориальным фондом обязательного медицинского страхования контроля при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования осуществляется в соответствии с разделами III-Vнастоящего Порядка.