Знать все о своем диагнозе, отказаться от реанимации — и другие юридические права пациента. Отказ от реанимации — это не эвтаназия Отказ от реанимационных мероприятий возможен при

Нет, это не так. В России действует запрет на эвтаназию, однако пациент или его опекун имеют право отказаться от проведения реанимационных мероприятий.

Под эвтаназией понимается просьба пациента ускорить его смерть каким-либо средством, действием или бездействием. Врач не может следовать таким просьбам под угрозой обвинения в убийстве, но пациент может отказаться от медицинского вмешательства.

Полина Габай: “ Отказываясь от вмешательства в экстренной или неотложной форме, пациент совершенно законно реализует свое конституционное право на неприкосновенность личности и на достоинство личности.

Целью отказа не является приближение смерти, это может быть любой мотив, например, религиозные соображения, нежелание рисковать, испытывать боль и другое”.

2. Может ли врач спасать мою жизнь против моей воли?

Нет, не может. Судебная практика подтверждает, что пациент имеет право отказаться от медицинского вмешательства, даже если оно необходимо ему для спасения его жизни. Суды также подтверждают, что врач не имеет права “спасать” пациента против его воли. Такая же практика сложилась и в международных судах.

Полина Габай: “<…> мы смогли сделать такой вывод - суицид хоть и запрещен, но не наказуем. Медицинское вмешательство, которое не проводится против воли, не является эвтаназией, так как со стороны пациента не было просьбы приблизить смерть”.

Сергей Анашкевич
aquatek-filips.livejournal.com/

3. Какое решение примет врач, если пациент за медицинскую помощь, а его опекун — против?

Часто мнение пациента и его законного представителя не совпадает. Например, пациент отказывается от помощи, а его представитель согласен или наоборот. Лучшим решением проблемы может стать консилиума врачей, в идеале – с привлечением врача-психиатра или клинического психолога.

Полина Габай: “ Одним из вопросов консилиума должно являться установление способности понимать свои действия на фоне наличия тех или иных заболеваний или состояний. Желательно, чтобы консилиум был с участием психиатра, невролога или медицинского психолога.

Хочу сделать акцент на том, что это ни коем случае не психиатрическое освидетельствование, вопрос не идет об установлении психических расстройств и нуждаемости пациента в психиатрической помощи. Такой консилиум можно рассматривать как неотъемлемую и необходимую часть установления состояния здоровья пациента, а также определения тактики дальнейшего медицинского обследования и лечения”.

4. Могут ли врачи прекратить реанимацию?

Да, могут. В законе есть 3 основания для прекращения реанимационных действий:

• неэффективность реанимации в течение 30 минут,
• отсутствие у новорожденного сердцебиения по истечении 10 минут с начала проведения реанимации,
• констатация смерти человека на основании смерти головного мозга.

Полина Габай : “ То есть по факту существуют основания для неоказания пациенту медицинской помощи, которое неминуемо повлечет за собой смерть пациента, однако это не является эвтаназией, запрещенной законом”.

5. Что будет, если родители ребенка решат отказаться от медицинской помощи?

Родители ребенка могут нести ответственность за отказ от медицинской помощи, а представители больницы имеют право обратиться в суд для защиты его интересов. Такие дела рассматриваются судами в рамках упрощенного судопроизводства в срок до 5 дней и приводятся к немедленному исполнению. Обычно суды разрешают врачам проводить все медицинские вмешательства ребенку без согласия их законных представителей.

Пока суд не примет такое решение, врачи не имеют права оказывать помощь пациенту.

Полина Габай : “Поэтому в таком случае надо обязательно оформить соответствующий отказ от медицинского вмешательства с указанием конечно же последствий такого отказа. Дополнительно можно пригрозить родителям вызвать или действительно вызвать полицию или органы опеки и попечительства, иногда это помогает”.

Станислав Двоеглазов
zizis.livejournal.com

6. Могут ли родители отказаться от реанимации ребенка, который родился глубоко недоношенным?

Это сложная правовая и этическая проблема. Если родители приняли такое решение, врач не имеет права оказывать помощь новорожденному.

Полина Габай : “<…> если уже все так далеко зашло, то надо брать письменный отказ с предупреждением об уголовной ответственности. А еще лучше помимо этого вызывать в медицинскую организацию представителей органов опеки, а также полицию. Хотя последние и не правомочны без решения суда принять по делу иное решение, но они смогут зафиксировать сам факт такого отказа, равно как и того, что медицинские работники пояснили, что отказ приведет к смерти ребенка.

В случае смерти ребёнка родители, пытаясь избежать уголовной ответственности, могут заявить, что отказ от медицинского вмешательства был подписан под давлением медицинских работников и т.д. Присутствие свидетелей из компетентных органов позволит нивелировать подобные риски”.

7. Кого послушается врач, если мать за реанимацию, а отец против?

По закону и мать, и отец могут дать согласие или отказаться от медицинской помощи.

Полина Габай : “Родители при наличии разногласий между ними вправе обратиться за разрешением этих разногласий в орган опеки и попечительства или в суд, это не забота врачей. Конечно же данная норма закона здесь неприменима, но в совокупности содержание всех этих норм дает врачу право учитывать мнение любого из родителей.

Но, если, например, один за, а другой против, то в данном случае я считаю, что, исходя из норм о приоритете охраны здоровья детей, врач вправе провести ребенку реанимационные мероприятия, получив согласие от отца, даже если мать будет против”.

1. Отказ от реанимации (OOP)-это распоряжение врача о не применении приемов легочно-сердечной реанимации для предотвращения смерти больного от остановки сердца или дыхания. Основным оправданием подобного распоряжения является обоснованное мнение врача о том, что больной находится в далеко зашедшей и необратимой стадии смертельного заболевания и должен умереть в течение короткого промежутка времени.

2. Если больной находится в сознании , врач должен довести эту информацию до больного и спросить его согласия на OOP. В случае, если находящийся в сознании больной просит реанимировать его при угрозе смерти, OOP не может быть принят. При помрачении и утере сознания, а также при деменции отказ от реанимации может быть записан в истории болезни в соответствии с перечисленными в пункте 1 условиями.

3. Отказ от реанимации должен быть записан в истории болезни пациента с занесением причин принятия, условий и исключений для выполнения данного решения в карту наблюдения. Как правило, если OOP записан ординатором, он должен быть подтвержден и подписан старшим врачом. Решение должно быть записано в ясных и конкретных выражениях. Распоряжение может быть общим (например, не производить легочно-сердечной реанимации) или при необходимости более конкретным (например, проводить ручную ИВЛ, закрытый массаж сердца, но не интубировать).

4. В любых обстоятельствах необходимо довести принятое решение до родственников больного с подробным объяснением причин . Однако, за исключением случаев, когда больной находится под юридическим попечительством родственников, согласие последних на OOP не является обязательным.

5. Отказ от реанимации подразумевает тщательное выполнение всех мер по обеспечению комфорта, гигиены и обезболивания. Предполагается также прекращение рутинных диагностических исследований, например определения газового состава артериальной крови или анализа причин лихорадки. Если проведение подобных анализов признано целесообразным, следует специально оговорить их необходимость в истории болезни с указанием причин. Решение об отказе от реанимации должно пересматриваться и соответственно состоянию больного подтверждаться каждые 24 ч.

Смерть мозга

1. Необходимо исключить заболевания или действие препаратов, снижающих уровень сознания либо блокирующих передачу возбуждения в нервно-мышечных соединениях . До констатации смерти мозга необходимо начать проведение лечебных мероприятий по поводу выявленных расстройств, а также выждать время для выведения соответствующих препаратов либо, по возможности, устранить их действие медикаментозно.

2. Смерть мозга является клиническим состоянием, при котором констатируют значительные и необратимые разрушения всего мозга, в том числе ствола мозга; физиологически эквивалентность этого понятия сердечно-легочной смерти определяется разрушением дыхательных центров. При этом заключение о смерти мозга приходится делать на основании мозговых симптомов, так как больной находится на ИВЛ. Клиническими признаками смерти мозга являются отсутствие сознательных или бессознательных движений (за исключением спинальных рефлексов), отсутствие рефлексов ствола мозга (например, появление апноэ на фоне повышенного напряжения С02 в артериальной крови при временном отключении респиратора), не реагирующие на свет и дилатированные зрачки, отсутствие реакции на звуковые раздражители, а также феномен «глаза куклы». Электроэнцефалография, позволяющая лишь констатировать отсутствие функции коры, не информативна при диагностике смерти мозга.

3. Определение смерти мозга по мозговым симптомам является в настоящее время стандартной и широко признанной методикой. Данная практика законодательно закреплена в большинстве штатов США. Определив смерть мозга, врач констатирует смерть больного, после чего прекращаются всякие мероприятия по поддержанию жизненно важных функций.

4. Диагноз смерти мозга следует отличать от диагноза необратимой комы, так как в первом случае подразумевается разрушение всего мозга, а во втором-лишь декортикация. Смерть мозга может быть распознана, нередко вскоре после инсульта, по признакам, перечисленным в пункте 2; необратимая кома диагностируется спустя некоторое время по другим клиническим признакам, например, по отсутствию ответа на раздражители, позе декортицированного больного, сохранным рефлексам ствола мозга, «блуждающему» взору, гримасам и зевоте. Смерть мозга является смертью в этическом и юридическом смысле; декортикация не является и не должна приниматься за «смерть мозга».

5. Диагностировав необратимую кому , следует обеспечить больному тщательный уход и все необходимые для поддержания жизнедеятельности мероприятия. Нередко считается этически допустимым прекратить мероприятия по поддержанию жизни декортицированного больного. Однако мнения на этот счет противоречивы и решение должно быть индивидуальным в каждом случае.

14.10.2019 770

Может ли больной отказаться от реанимации? Правовые аспекты.

Хочу узнать про медицинские права пациента в контексте реанимации.

Допустим, я попала в больницу со смертельным диагнозом. Можно ли отказаться от реанимации? Как оставить указания, чтобы жизнеобеспечение прекратили, если мозговой деятельности нет? Как распорядиться, кого спасать при опасных родах: мать или, если мать больна, ребенка?

Если ответить коротко - заранее к такой ситуации подготовиться невозможно. Многие вопросы можно уладить договорами, доверенностями или даже судебными решениями.

Но врачи в критической ситуации не будут смотреть на бумаги и вникать, что в них написано. Это не их обязанность. Они будут руководствоваться своими приказами, должностными инструкциями и законами.

Может ли пациент отказаться от реанимации

В некоторых случаях может. Если больной в сознании, он имеет право отказаться от любого медицинского вмешательства. Можно сделать это заранее - при первичном обращении в лечебное учреждение. А можно отказаться от конкретного медицинского вмешательства. Например, сказать, что аспирин вам назначать можно, а переливать кровь - нельзя. Или вообще заявить врачу: «Мне в данной ситуации не нужна медпомощь, я считаю себя здоровым, отпустите меня домой».

Врач разъяснит возможные последствия и, если пациент не передумал, даст подписать бланк отказа. С этого момента с медиков снимается любая ответственность за жизнь и здоровье гражданина.

Но эта норма работает, пока человек в сознании и четко формулирует свои желания. Если он не в состоянии выразить волю, медики могут самостоятельно принять решение о медицинском вмешательстве в случае угрозы жизни и не спрашивать мнение больного. Закон им это позволяет.

Можно, конечно, после выздоровления подать на врачей жалобу. Написать, что не хотели, чтобы вас реанимировали. Но маловероятно, что медиков в данной ситуации привлекут к ответственности за то, что они спасли пациента. За успешную реанимацию наказание не предусмотрено.

Ищем выходы из сложных ситуаций

И помогаем читателям не потерять деньги. Подпишитесь на рассылку, чтобы не пропустить свежие статьи

Заранее составленные документы об отказе от реанимации не помогут

Даже если пациент поступит в приемный покой с нотариально заверенным отказом от реанимационных мероприятий, который будет сжимать в руке, этот отказ, скорее всего, никто не будет читать. Медицинские работники не обязаны изучать отказы, когда принимают больного. В экстренной ситуации они не спрашивают даже личные данные и медицинский полис, а сразу приступают к лечению. Потому что в реальной жизни люди оказываются в реанимации иногда вообще без документов. И отказать им в помощи на этом основании нельзя.

Кроме того, закон подразумевает, что согласие должно быть информированным. То есть медики должны рассказать, что с человеком произойдет в случае, если он откажется от медицинской помощи. А такое согласие можно получить только от того, кто в сознании. Так что даже заранее подготовленный письменный отказ в ситуации, когда человек находится без сознания, не будет считаться информированным.

Если родственник передаст нотариально заверенный отказ, врач не обязан будет его принимать

Человек должен сам сделать выбор. Маловероятно, что больного прекратят реанимировать, даже если родственник скажет, что человек выразил на это письменную волю. Зато медики могут подумать, что им мешают оказывать медицинскую помощь. За это предусмотрена уголовная ответственность. Например, если пациент в результате умрет, могут лишить свободы на срок до четырех лет того, кто мешал.

Врачи действуют по своим приказам и инструкциям. Они перестанут реанимировать человека, если зафиксируют смерть головного мозга или реанимационные мероприятия будут неэффективны в течение 30 минут.

А еще реанимацию не будут проводить, если есть признаки биологической смерти - например, трупные пятна или следы разложения.

Можно ли оставить указания, чтобы отключили от аппаратов, если мозговой деятельности нет

Нет, нельзя.

Чтобы прекратить жизнеобеспечение человека, врачам нужно иметь законные основания. А такие нормы в наших законах не предусмотрены. Если врач умышленно предпримет какие-либо действия, чтобы лишить жизни человека, ему могут предъявить обвинения по статье УК об убийстве. Санкция - до 15 лет лишения свободы.

Медицинским работникам также запрещено ускорять по просьбе пациента его смерть. Прекращать мероприятия, которые искусственно поддерживают жизнь пациента, тоже нельзя.

Если законом в принципе запрещена эвтаназия - никакой документ не поможет. Единственный законный способ для гражданина России осуществить эвтаназию - уехать в страну, где она разрешена. Например, в Нидерланды, Бельгию или Канаду.

Как распорядиться, кого спасать при родах

Тут все зависит от того, кого спасают: плод или ребенка. Для рожениц это одно и то же, а с точки зрения закона - разные понятия.

Право на жизнь гарантировано статьей 20 Конституции РФ. Но плод субъектом права не считается, поэтому приоритетного права на сохранение жизни у него нет. Именно поэтому искусственное прерывание беременности и не расценивается как убийство с точки зрения УК.

В этом случае давать распоряжения заранее бесполезно, поскольку распоряжаться нечем. Правда, это не исключает информированного отказа от любых медицинских вмешательств, о котором я уже рассказывал выше. Роженице должны рассказать обо всех манипуляциях, которые врачи планируют, и она выбирает, что можно делать, а что нельзя. Но до момента рождения плод - это часть матери, и она фактически принимает решения в отношении себя самой.

Для медиков начало жизни - это момент, когда плод отделяют от организма матери в родах. После этого речь идет об уже родившемся ребенке. Если дальше возникнет экстренная ситуация, роженицей будут заниматься акушеры, ребенком - неонатологи. Каждый будет работать по своему профилю. Если получится - спасут обоих.

Врачи не могут отказаться спасать мать или ребенка, иначе им придется нести ответственность за неоказание помощи больному. Санкции серьезные: до 4 лет лишения свободы и запрет на работу по профилю.

Крайне маловероятно, что медицинские работники предпочтут выполнить письменные указания матери с перспективой лишиться свободы на 4 года.

Что нужно запомнить:

1. Отказаться от медицинского вмешательства может любой - но только до тех пор, пока он в сознании.
2. Заранее составить отказ от медицинского вмешательства не получится: медицинские работники не будут его читать.
3. Спасать в родах будут обоих. Но, пока ребенок не родился, жизнь матери в приоритете.

Константин Точилин: Это программа "Де-факто". И сегодня наш гость – Ольга Германенко, руководитель ассоциации "Семья СМА". СМА, кстати, что означает?

Ольга Германенко: СМА – это аббревиатура, которая обозначает диагноз спинально-мышечной атрофии. Соответственно, наша организация работает с пациентами с этим заболеванием.

К.Т.: И говорить будем о теме сложной, крайне деликатной, которая вроде бы, с одной стороны, касается не всех, а, с другой стороны, может коснуться каждого. Дело в том, что в Минздраве весной должно пройти закрытое заседание с участием организаторов здравоохранения и врачей-реаниматологов. И главный вопрос, который хотят обсудить – имеют ли право неизлечимые больные или их родственники отказаться от реанимации, которая только продлевает страдания пациентов, а лечением не является? Сейчас такой отказ приравнен законодательно к эвтаназии и запрещен. Давайте попытаемся разобраться, почему, как говорят, достойная смерть в России незаконна.

О.Г.: Мне бы хотелось сначала начать с того, что выйти за пределы этой темы эвтаназии, потому что право на достойную смерть и право на отказ от реанимации сложно назвать эвтаназией.

К.Т.: Давайте как раз разницу попробуем определить.

О.Г.: Давайте попробуем. Эвтаназия – это что? Это искусственное прекращение жизни, как правило, по просьбе пациента. Какими-то методами врач осуществляет. Что касается отказа от реанимации, то, что здесь является эвтаназией, остается вопросом открытым. Хотя если мы обратимся к 45 статье нашего федерального закона 333 об охране здоровья, то мы увидим там определение эвтаназии, которое включает, в том числе, и определение пассивной формы эвтаназии, которая говорит о том, что неоказание помощи, в том числе и по искусственному поддержанию жизни, в нашей стране признано пассивной эвтаназией. Вот эта трактовка дает очень много сложностей и проблем. Потому что за разговорами об эвтаназии, о пассивной, непассивной, за этими какими-то разговорами мы забываем о первичном праве пациента на оказание или на отказ от медицинских вмешательств, который также закреплен в 323 законе.

К.Т.: О праве на получение помощи мы знаем. Но я, честно говоря, впервые слышу о праве на отказ. Это же есть?

О.Г.: Да. Оно закреплено в 323 законе, 19 статье. Если мы посмотрим, когда мы попадаем в лечебное учреждение или наши дети попадают в лечебное учреждение (я больше с детьми работаю, поэтому, наверное, буду про них), то всегда, прежде чем с нами что-то начинают делать, мы подписываем разрешение, согласие на медицинское вмешательство. Точно так же мы можем его не подписать или отказаться. Но, опять же, чтобы мы могли отказаться и вообще принять решение о том, хотим мы определенного объема медицинских вмешательств или нет, мы должны быть осведомлены о том, что будет и как. Вот с этим у нас проблема. Мне кажется, что эти разговоры о праве на отказ или медицинское вмешательство очень тесно связаны именно с полным информированием пациента о том, что его ждет, о том, что это за болезнь, к чему она ведет, какие есть перспективы, прогнозы, какие методы лечения, или, если их нет, то что его дальше будет ожидать. И тут уже, обладая только этой информацией, пациент или его представители, казалось бы, могут принимать решения.

К.Т.: Я так понимаю, что есть тонкость в законе. Я попробую ее процитировать, что в одной статье сказано, что врачи могут не проводить реанимационные мероприятия, если клиническая смерть является следствием заведомо неизлечимых болезней, но не объясняется, что это такое и при каких болезнях. При этом есть другая статья, которая предусматривает даже тюремный срок за неоказание помощи. И такие дела тоже были. Поэтому когда перед врачом стоит дилемма "реанимировать или нет", естественно, он, наверное, выбирает в пользу реанимации.

О.Г.: Конечно, когда перед врачом стоит дилемма, я извиняюсь за, наверное, такой буквализм – реанимировать или сесть, то, конечно, любой здравомыслящий человек и за себя тоже подумает.

Но, смотрите, у нас есть сейчас то, что процитировали.

Но нет никаких критериев, какое заболевание является неизлечимым. Диабет тоже неизлечим. У нас много неизлечимых заболеваний. Непонятно, что является им. Нет перечня этих заболеваний, нет определенных четких критериев и показаний, когда помощь может оказываться, когда не может оказываться. Но не это, мне кажется, даже самое главное. То есть даже когда мы говорим сейчас про законы, про то, что можно, не можно, мы всегда говорим, как правильно и неправильно. И мы пытаемся судить, что правильно. Ок, у нас человек с неизлечимым заболеванием, с тем же СМА, например, ребенок в тяжелой форме, заболевание подходит к своему завершающему концу, он по факту находится в терминальной стадии, так же как для онкологических больных, находящихся в терминальной стадии, прекращается радикальное лечение. В случае со СМА такого лечения вообще нет.

И здесь, когда мы начинаем говорить, что для этого ребенка или вообще для любого пациента с неизлечимым терминальным состоянием будет правильно или неправильно – отказ от реанимации или не отказ. На самом деле нет правильного и неправильного. Мне кажется, что эту проблему следует в первую очередь рассматривать именно не со стороны "правильное решение - неправильное". Все решения правильные. Но мы должны дать базовое право человеку на выбор, на принятие решения по отношению к ситуации конца жизни.

К.Т.: Но тут же есть сложность. Ведь не все пациенты и не все родственники пациентов – профессиональные врачи. Для того, чтобы реализовать это право, нужно обладать некоторыми компетенциями, мне кажется. Нет?

О.Г.: В какой-то мере – да. Но, опять же, то, с чего мы начали: мы начали с того, что пациент должен быть проинформирован тем, что у нас сейчас есть сложности объективно. Когда пациенту дается диагноз, и он уходит, не понимая. Почитайте в интернете. У нас, когда родители детей получают диагноз СМА, самое частое, что они слышат – неизлечимо, доживет до 2 лет, может быть. Почитайте, что это такое, в интернете. Тяжелые разговоры. Никто не умеет и не может, и, может быть, даже не хочет проводить эти тяжелые разговоры, не объясняют, что, зачем, почему. В частности, мы в нашей ассоциации вынужденно взяли на себя такую обязанность – разъяснять пациентам, что их дальше ждет. У нас масса обращений именно потому, что "нам поставили диагноз СМА, мы прочитали, мы в шоке, мы не знаем, что нам дальше делать, нам никто не объясняет, у нас нет помощи". Мне кажется, что с грамотным информированием о том, что дальше поэтапно будет происходить с ребенком, на каком этапе какая помощь ему хотя бы может понадобиться, и то же самое касается ситуации в конце жизни, когда происходит уже что-то, что указывает на терминальную стадию болезни, информирование, рассказывание о том, что можно, что нельзя, что еще может быть сделано, даст и родителю как законному представителю пациента, или самому пациенту, если он в соответствующем возрасте, принять осознанное и правильное решение. А если мы вспомним, есть такая Венецианская декларация 1983 года о терминальном состоянии. Я думаю, что врачи хорошо с ней знакомы. Там как раз сказано о том, что врач должен информировать пациента, и в случае, если это терминальное состояние, то он обязан оказать помощь, но в интересах пациента. И дальше следует разъяснение, что же это такое. То есть на основе полностью переданной информации о том, что может быть сделано, что не может быть, о том, что сейчас с ним происходит… Пациент либо представитель обдумывает, принимает свое решение, озвучивает его врачу, и далее врач в соответствии с ним поступает: либо он продолжает мероприятие в том числе и по искусственному поддержанию жизни, либо, если пациент против, врач не перестает им заниматься, он не говорит "все, ок, ты не хочешь больше получить никакой помощи, ты отказался, пока" – он продолжает с ним работать, но немного по-другому. При отказе от жестких мер, в частности, реанимационных мер, пациент все равно продолжает получать помощь. Он продолжает получать эту помощь немножко по-другому: получает и паллиативную помощь, и, в частности, облегчение симптомов, если речь связана о ситуации с дыхательным…

К.Т.: Вы знаете, я думаю, нас сейчас смотрят наши телезрители. И я думаю, что у них возникает вопрос, что вроде бы у государства здесь гуманная вполне позиция: хочет спасать всех до последнего, просят они этого или не просят. В чем тут проблема? Или это просто декларация желания и, может быть, недостаток возможностей?

О.Г.: Я бы немножко по-другому вопрос поставила. Мы всегда, когда говорим о спасении, мы сейчас сказали такое слово - "спасение", продлевать жизнь до конца, хочет он этого или не хочет. Кто в системе оказания медицинской помощи оказывается первичным – пациент или тот, кто что-то с ним делает? Здесь у нас есть небольшая сложность. Когда мы приходим к врачу, то, на мой личный взгляд, главным здесь является пациент, его желания, его стремления, его позиция. И врач является помогающим специалистом, по своей сути врач помогает пациенту либо излечиться из болезни, либо в случае, если это невозможно, облегчить течение этого заболевания настолько, насколько это возможно. И когда мы приходим к врачу в ситуации, когда сделать, по большому счету, ничего нельзя, болезнь протекает естественным путем, она так или иначе приведет к смерти. Мы должны помнить всегда о том, что мы смертны, мы когда-то умрем. И если врач ничего не может сделать, и пациент знает об этом, и он знает, какие есть варианты, и у него есть осознанное четкое решение относительно того, что он хочет дальше, то, наверное, тот, кто ему помогает, должен принимать это во внимание в первую очередь. То есть это право пациента на выбор тактики лечения, которое в том же 323 законе закреплено.

К.Т.: Мы немножечко коснулись мирового опыта. Вы говорили про Венецианскую конвенцию. Вообще в мире как с этой проблемой поступают? Какие существуют практики?

О.Г.: Мы общаемся с американскими и итальянскими коллегами. И это все в контексте паллиативной помощи и конкретно спинально-мышечной атрофии. Мы консультировались, естественно, с врачами, которые оказывают помощь там. И там это происходит таким образом. Давайте, наверное, я немножечко сделаю небольшое отступление и расскажу вообще, что это за болезнь и к чему она приводит, потому что мы не говорим сейчас про всех пациентов, наверное, а про определенную группу. Спинально-мышечная атрофия – прогрессирующее нервно-мышечное заболевание, которое постепенно приводит к атрофии мышц. То есть человек полностью становится обездвиженным, и затем начинаются процессы, которые затрагивают функции глотания, то есть он прекращает самостоятельно кушать. И могут затрагиваться органы дыхания, то есть человек перестает самостоятельно дышать. Это естественное течение болезни. И когда человек перестает дышать, здесь у нас как раз стоит этот вопрос об искусственном продлении этой жизни в том его виде, в котором оно уже есть, или его не прекращении, а оставлении в естественной форме протекания заболевания.

И среди этой группы заболеваний (спинально-мышечной атрофии) обычно выделяется три формы. Первая форма затрагивает маленьких детей в возрасте до 6 месяцев. Они умирают очень быстро, потому что заболевание очень быстро прогрессирует. К 6-8 месяцам они оказываются на реанимационной койке, подключенные к аппарату ИВЛ в лучшем случае, и уже живут таким образом. Но какая это жизнь? Это ребенок, который не двигается, не может говорить, он лежит, не может пошевелить даже пальцем, как правило. Ну, может быть, пальцем немного вот так. И на ИВЛ он может быть недолго, может быть долго. Мы никогда не знаем. Мы говорим про ту группу, которая с наиболее быстро прогрессирующим, когда говорим про СМА. Какое решение встает перед родителями?

К.Т.: ИВЛ – это искусственная вентиляция легких.

О.Г.: Да. Когда ребенок перестает сам дышать, сейчас у нас в России практика такова, что ребенок поступает в экстренном порядке в отделение интенсивной терапии, его, не спрашивая родителей, по умолчанию реанимируют, подключают к аппарату. И шансов снять ребенка с этого аппарата, восстановить утраченную функцию по большому счету нет. То есть он навсегда подключен к аппарату искусственной вентиляции, всегда привязан к этой машине. И то качество жизни, которое в нем остается, оказывается достаточно низким. Да, можно много всего веселого и здоровского, и продолжать хорошо жить и на ИВЛ. Но это очень сильно зависит не только от качества оказания медицинской помощи – от состояния семьи, вообще от очень многих факторов.

И российская практика сейчас такова, что когда эти дети оказываются в отделении реанимации, они в отделении реанимации получают необходимую помощь в виде медицинского наблюдения и все. Мы знаем, что у нас с доступом реанимации сейчас происходит в стране. Это тоже горячая тема, широко обсуждаемая. Я думаю, что даже нет смысла об этом говорить. То есть доступ не круглосуточный. Он иногда вообще не осуществляется. И очень часто, особенно в регионах, это проблема. И мы стоим перед таким выбором: оставить ребенка в реанимации на аппарате ИВЛ, но продлить ему жизнь, и какова она будет, когда он не видит маму или видит ее очень маленькое время, он лишается очень большой части своей жизни, находясь там. Или родители ищут 1.5 млн на то, чтобы купить аппарат ИВЛ, потому что государство на данный момент не обеспечивает детей этим аппаратом.

К.Т.: А сколько государство готово держать такого ребенка…

О.Г.: Сколько угодно.

К.Т.: Сколько угодно?

О.Г.: Пока он жив. У нас есть случаи, когда дети 2-3 года, до тех пор пока родители собирают эти 1.5 млн, чтобы купить эту аппаратуру, жили в реанимации.

К.Т.: То есть врачи по идее не имеют права отказать?

О.Г.: В нахождении?

К.Т.: Да.

О.Г.: Нет. Мы вспомним стоимость реанимационной койки. Но это не предмет, наверное, нашего сегодняшнего разговора. Как это происходит в Европе, как это происходит в США? Когда с родителями обсуждается диагноз, когда с родителями обсуждаются дальнейшие перспективы, особенно в таких сложных случаях, то их информируют о том, что дальше будет происходить с ребенком. И когда наступает тот самый момент, во-первых, это, как правило, не экстренное, а плановое обращение, родитель на основе информации заранее принимает решение о том, что он дальше будет делать, видит ли он такую жизнь для своего ребенка дальше или не видит. Насколько это качество жизни соответствует ожидаемому, желаемому.

К.Т.: То есть решают родители на основании той информации, которую они получают от врачей.

О.Г.: Да. То есть это объективная информация, полученная от компетентного медицинского персонала.

К.Т.: Риск врачебной ошибки существует или нет?

О.Г.: В этом случае со СМА, если мы говорим конкретно об этой патологии, то риска врачебной ошибки я бы сказала, что нет. Почему? Потому что заболевание…

К.Т.: А если мы говорим про другие тяжелые заболевания?

О.Г.: Смотря какие. Я бы тут говорила – смотря какие. Но, опять же, право принимать решения в отношении своей жизни или жизни своего ребенка – мне кажется, что все-таки оно базовое. Право принять решение относительно того, что ты сам в отношении себя или своего близкого, если ты являешься его представителем, хочешь. И это право… без разницы, какой у тебя диагноз. Я здоровый человек, но я бы не хотела оказаться в отделении реанимации с поврежденным мозгом, например, на аппарате искусственной вентиляции без надежды на восстановление. Я бы хотела принять решение…

К.Т.: А откуда вы знаете, есть надежда или нет?

О.Г.: Я думаю, что это вопрос лучше задавать медикам, но есть определенный критерий, когда можно понять, насколько повреждение серьезно. Собственно, я сама мама такого ребенка. Мой ребенок сейчас дома находится на аппарате искусственной вентиляции. Помимо СМА, которая не затрагивает головной мозг, при экстренной такой гипоксической ситуации, попадании в реанимацию с остановкой сердца, с остановкой дыхания при невозможности… у нас была длительная реанимация, ребенок получил дополнительно повреждение головного мозга. Я рада, что она жива. Но это не то качество жизни, которое я бы, например, хотела своему ребенку и многие другие родители. И с учетом того, что мы не имели возможности принять решение, потому что мы не знали, что будет дальше. И многие родители с этим сталкиваются.

К.Т.: У вас не было информации.

О.Г.: У меня была информация о заболевании. Но я никогда не знала, что могут быть еще дополнительные проблемы.

К.Т.: И дополнительные решения.

О.Г.: И дополнительные решения всегда, да.

К.Т.: Как вы считаете, наверное, вся эта ситуация должна быть каким-то образом прописана в законах. Наверное, нужны какие-то изменения в закон о здравоохранении. Как правильно этот закон написать, чтобы мы не ударились из одной крайности в другую? Сейчас реанимировать, несмотря ни на что, иначе посадят – у нас не возникнет ситуации, что тогда просто вообще никого не будут реанимировать ни при каких обстоятельствах, и тоже мало не покажется?

О.Г.: Вообще это сложный вопрос.

К.Т.: У нас страна такая. Потому что одно дело, когда мы с вами это все обсуждаем в теоретических и в какой-то степени идеальных условиях, как бы это должно было бы работать. А потом мы прекрасно понимаем, что из себя представляет наше здравоохранение, что из себя представляют наши больницы, что из себя представляют врачи. Все разные – и больницы, и врачи, и от региона к региону, и от района к району в городе, и просто от одного лечебного учреждения к другому. Как тут не перейти какую-то грань, которая может оказаться очень опасной?

О.Г.: Это наше самое большое опасение, что такая ситуация может стать реальностью. Почему? Потому что многие родители, которые с нами общаются и к нам обращаются, они сталкивались уже с такой ситуацией, когда настояния "Ну вы же знаете, что будет с вашим ребенком. Зачем? Давайте мы его отпустим". И это рождает обратную реакцию. "Как это? Это мой ребенок. Как мы его…".

К.Т.: А у врача единственный аппарат искусственного дыхания на всю больницу. Ему он нужен, чтобы, может быть, кого-то вылечить.

О.Г.: Например. Но мы никогда не можем говорить о том, что кто-то более достоин в спасении, а кто-то менее. Потому что когда речь идет о человеческой жизни, мы не можем руководствоваться какими-то критериями – этот здоровый, этот больной.

К.Т.: Вы хотите сказать, что сейчас уже, несмотря на то, что официальная позиция "реанимируем, реанимируем, реанимируем" – врачи предлагают такой выход?

О.Г.: Есть такие ситуации.

К.Т.: Они нарушают при этом закон, или нет?

О.Г.: Я не юрист. Я не могу давать оценку действий врача.

К.Т.: Не юридическую оценку, а эмоциональную. Они правы или нет? И мы не понимаем, что ими руководит. Ими руководит желание действительно оказать, как им кажется, помощь и этому несчастному ребенку, и еще более несчастным родителям, или ему хочется палаты освободить побыстрее. Как тут понять?

О.Г.: Мне кажется, не нужно понимать. Нужно смотреть, как ведется разговор. Смотрите, мы начали с информированности. Я все время возвращаюсь к этому. Потому что именно в этом кроется… Мы не можем говорить "правильно не реанимировать или правильно реанимировать". Это не лежит в области такой оценки – правильно и неправильно. Речь идет о некой ситуации, когда тебе дают, предоставляют возможность, право выбора такого решения. И в той, и в иной ситуации права выбора нет. В первой ситуации реанимировать, нам говорят "я врач, моя задача – идти до конца, я не могу себе позволить другого" или "я боюсь сесть, я не хочу садиться". Во второй ситуации нам говорят примерно следующее: "Твой ребенок очень сильно болен. Зачем его спасать? Я могу помочь другим". И та, и другая ситуация об одном: о том, что за человека, за родителя, за пациента принимается решение кем-то другим. То есть мне кажется, что вообще в принципе разговор о принятии решения, об отказе от реанимации в том числе нужно переводить из области разговора об этом…

К.Т.: Я понимаю, что решения должны принимать все-таки близкие.

О.Г.: Решение должен принимать пациент или его представители.

К.Т.: Но я еще раз все равно пытаюсь понять. Мы не можем, не будучи врачами, принимать решения. Мы все равно принимаем решения, основываясь на том, что нам скажут врачи. Насколько мы готовы доверять врачу? Насколько те советы, которые дает врач… Все равно он дает какие-то советы. Чем они мотивированы – мы не знаем. Или это нужно тогда создавать какой-то консилиум, обходить нескольких врачей. Как тут быть, чтоб быть уверенным, что реально нет другого выхода, а не просто нужно койку освободить в реанимации? Вот, что меня пугает.

О.Г.: Мне кажется, что эта проблема могла бы быть снята предложением не одного какого-то варианта, а двух. Опять же, у меня нет готового решения, я не могу сказать, что все врачи чудесные, замечательные и говорят только правду.

К.Т.: Но и мы не можем сказать, что они чудовища.

О.Г.: Потому что они реально помогают.

К.Т.: Все разные люди, все разные.

О.Г.: Да. Поэтому предоставление информации обо всем процессе…

К.Т.: Но мы не можем его оценить достоверно.

О.Г.: Почему мы не можем оценить? Почему мы думаем, что родители пациентов или сами пациенты недостаточно развиты, недостаточно у них понимания?

К.Т.: Есть специальные знания. Недаром их 7 лет учат…

О.Г.: С ними можно говорить на простом языке. Смотрите, когда нам сообщают о том, что у ребенка спинальная мышечная атрофия, нам не надо рассказывать о том, что у него повреждение мотонейронов спинного мозга, рассказывать про разные гены, которые за это отвечают. Это все родителям не нужно. То есть, может быть, нужно, если он очень хочет разобраться. Но ему достаточно сказать о том, что не вырабатывается белок, который отвечает за то-то, то-то. В результате этого будет происходить так-то. Он сначала будет терять моторные навыки, потом у него может возникнуть проблема с дыханием. И тогда что мы сможем сделать? Вот это самое важное. Что мы сможем сделать в этой ситуации? Мы можем заранее посмотреть, подключить к аппарату ИВЛ, делать определенную терапии. Либо когда мы видим, что болезнь неминуемо приводит к концу, а тело ребенка больше не может выполнять свои функции, здесь что мы сможем сделать? Мы сможем либо подключить его к аппарату ИВЛ и он будет жить дальше, либо мы можем пойти по классическому пути паллиативной помощи. Мы можем снять симптоматику, которая облегчит страдания ребенка на терминальном этапе.

К.Т.: А как быть с такой штукой, как надежда?

О.Г.: Надежда на что?

К.Т.: Надежда на то, что через неделю объявят о том, что изобретено лекарство, например.

О.Г.: Не объявят.

К.Т.: А вдруг объявят?

О.Г.: Мы не можем никогда отказываться от надежды, конечно. Но нужно очень хорошо понимать, что происходит в мире конкретно с той патологией, которая есть. То есть в зависимости… Конечно, мы не будем предлагать человеку с диабетом не давать инсулин, потому что он есть. Но если лекарства нет и в ближайшие несколько лет оно не появится, и мы знаем, что этот ребенок, допустим, не доживет. Мы вообще не туда зашли с вами в разговоре. Точно скажу. Абсолютно. Надежды на чудо мы не можем никогда отметать. Но есть объективные факты. Есть объективные какие-то данные, к которым мы можем апеллировать. Если мы знаем, что оно не появится, что заболевание неизбежно приведет к определенным итогам, то тут мы уже должны позаботиться, мне кажется, не о том, что когда-то что-то появится, а о том, чтобы этот пациент не просто жил, мы не говорим просто "жил – не жил", "умер или жив". Мы должны говорить о том, какое качество жизни у этого пациента, как он сейчас живет. То есть, как мы говорим, надеяться на лучшее, но готовиться к худшему. Потому что мы знаем, что будет, но надеемся мы все равно на лучшее, и делаем сейчас что-то, для того чтобы сохранить качество жизни пациента, чтобы его жизнь была максимально насыщена, наполнена, чтобы она приносила радость и семье, и самому ребенку или взрослому пациенту. Мы всегда забываем, когда говорим о жизни и смерти, про качество жизни и про качество смерти. А это оба важные понятия. То есть достойная смерть не менее важна, чем достойная качественная жизнь.

К.Т.: Спасибо. На этом время наше истекает. К вопросу о качеству смерти. Действительно, это, оказывается, целое понятие. Существуют даже рейтинги. Россия оказалась 48-й из 80 стран в рейтинге качества смерти – создания условий хорошей жизни до самого конца. Для России показатель 37.2 из 100 возможных. У лидера рейтинга, Великобритании, почти 94. Но все же давайте надеяться на лучшее и верить в чудо. Это была программа "Де-факто". Счастливо. Увидимся.

Нередко можно увидеть в соцсетях и непрофильных СМИ истории о людях, при жизни оформляющих отказ от реанимационных мероприятий. Как правило, это обусловлено хроническим заболеванием, приносящим страдания, и плохим прогнозом на выздоровление. Татуировка — неплохой способ оповестить медицинский персонал о каких-либо важных моментах, связанных со здоровьем носителя, на тот случай, если он без сознания и рядом нет родственников. Татуировки “не реанимировать” почему-то особенно привлекают журналистов и SMM-щиков, а уж стоит написать, что их наносят себе сплошь и рядом сами врачи, новости приобретают вирусный охват.

Уведомления о публикациях на нашем сайте и другие новости экстренной медицины — на телеграм-канале «Девятый вызов»

Имеет ли какое-то значение татуировка «не реанимировать» в России?
Правила отказа от реанимации определены законом:

Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ

Статья 66. Определение момента смерти человека и прекращения реанимационных мероприятий

7. Реанимационные мероприятия не проводятся:

1) при состоянии клинической смерти (остановке жизненно важных функций организма человека (кровообращения и дыхания) потенциально обратимого характера на фоне отсутствия признаков смерти мозга) на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимых с жизнью;

2) при наличии признаков биологической смерти человека.

То же самое указано в постановлении Правительства Российской Федерации от 20.09.2012 г. № 950 «Об утверждении Правил определения момента смерти человека, в том числе критериев и процедуры установления смерти человека, Правил прекращения реанимационных мероприятий и формы протокола установления смерти человека».

Татуировка не позволяет нам ДОСТОВЕРНО УСТАНОВИТЬ неизлечимые заболевания или последствия острой травмы, поэтому ориентиром при оказании медицинской помощи служить не может.

Мы помним, что “необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство…” (статья 20, пункт 1 того же закона) . При этом там же,

9. Медицинское вмешательство без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя допускается:
1) если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить свою волю…

В странах победившего пациент-ориентированного подхода татуировка “Do Not Resuscitate” , или сокращенно “DNR” , инициирует определенные действия врачей, о которых можно узнать из двух интересных клинических случаев.

Клинический случай № 1

Мы представляем случай оказания помощи человеку, чье опасение о тяжести прогноза для жизни заставило его сделать татуировку «Не реанимировать» на груди . Парамедики привезли бессознательного 70-летнего мужчину с хронической обструктивной болезнью легких, сахарным диабетом и фибрилляцией предсердий в отделение экстренной медицинской помощи, где у него был выявлен повышенный уровень алкоголя в крови. В отделении интенсивной терапии несколько часов спустя выявлена гипотония и метаболический ацидоз с высокой анионной разницей, рН 6,81. На передней поверхности груди у него была татуировка, которая гласила «Не реанимировать» и сопровождалась его предполагаемой подписью (см. Рисунок 1). Поскольку пациент поступил без документов и родственников, отдел социальной работы был подключен для содействия в поиске членов его семьи. Все усилия по устранению обратимых причин угнетения сознания не привели к восстановлению ментального статуса, достаточного для обсуждения целей лечения.

Рисунок 1

Сначала мы решили игнорировать татуировку, ссылаясь на принцип отказа от необратимого пути в условиях недостаточных сведений. Это решение ставило нас в противоречие с явным желанием пациента, достаточно сильным и определенным, чтобы нанести татуировку. В связи с этим была запрошена консультация по вопросам этики. Пациент получал эмпирические антибиотики, внутривенную инфузионную терапию и вазопрессоры, проводилась дыхательная поддержка в режиме BiPAP.

Рассмотрев дело пациента, консультанты по этике посоветовали нам принять во внимание татуировку пациента “Не реанимировать”. Они предположили, что было бы разумнее сделать вывод о том, что татуировка выражает подлинное предпочтение, и осторожность лечащего врача больше походит на соблюдение формальности и что закон не всегда достаточно гибок, чтобы обеспечить должное соблюдение интересов пациента. Были оформлены документы об отказе от реанимации. Впоследствии отдел социальной работы получил копию отказа пациента от реанимации из Департамента здравоохранения Флориды, подпись на котором соответствовала татуировке. Состояние пациента ухудшалось всю ночь, и он умер, не подвергаясь сердечно-легочной реанимации.

Татуированный отказ от реанимации у этого пациента вызывал больше путаницы, чем ясности, учитывая опасения относительно ее законности и, вероятно, необоснованные убеждения, что подобные татуировки могут не отражать реальных желаний пациента и наносятся в период опьянения. Мы с облегчением получили его письменный отказ от реанимации, памятуя о случае, когда татуировка DNR не отражала его реальные пожелания (см. Клинический случай № 2). Данный отчет не направлен ни на поддержку, ни на отрицание использования татуировок в качестве средства волеизъявления об отказе от реанимации.

Клинический случай № 2

59-летний мужчина с сахарным диабетом, поражением периферических сосудов, гипертонической болезнью и дислипидемией был госпитализирован для ампутации нижней конечности ниже коленного сустава из-за хронических незаживающих ран. Физикальное обследование выявило татуировку «D.N.R.» на груди (см. Рисунок 2). Мы обсудили с пациентом объем реанимационных мероприятий, и он изъявил желание получить полноценное реанимационное пособие в случае остановки дыхания и кровообращения. Однако он не хотел длительных попыток реанимации.

Рисунок 2

Когда его спросили, почему его татуировка противоречит его истинному желанию получить полноценную помощь, он объяснил, что он проиграл ставку, играя в покер с в состоянии алкогольного опьянения в молодые годы; проигравший должен был татуировать «D.N.R.» на груди. Впоследствии согласие на реанимацию было задокументировано соответствующим образом в его медицинской карте с дальнейшим объяснением его пожеланий. Несмотря на свои сопутствующие заболевания, он был относительно активен в своей повседневной жизни и, его состояние оставалось стабильным во время своего пребывания в больнице. Мы спросили пациента, не желает ли он удалить татуировку, чтобы избежать путаницы в будущем. Он заявил, что не думал, что кто-то серьезно воспримет его татуировку, и отказался от ее удаления.

Источники:

1. N Engl J Med 2017; 377:2192-2193 November 30, 2017
   DOI: 10.1056/NEJMc1713344
   http://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMc1713344
2. J Gen Intern Med. 2012 Oct; 27(10): 1383.
   Published online 2012 May 2. doi: 10.1007/s11606-012-2059-8
   https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3445694/

Просмотры: 8 537