Полная схема диагностики женского бесплодия. Обследование при бесплодии (общая информация) Обследование бесплодных пар

Больной вопрос

В повседневной работе практического врача регулярно приходится встречаться с обращениями за помощью со стороны бесплодных супружеских пар. Этот больной вопрос давно уже вышел за рамки медицинских проблем. Есть все основания сегодня считать проблему бесплодного брака серьёзной социально-демографической проблемой.
Если обратиться к истории, у всех народов рождение детей, плодовитость супругов считалось высшим благословением и было признаком счастья и удачи в семье. Во многих странах третьего мира, а также в странах с определёнными религиозными традициями, многодетные семьи были и остаются нормой социальной жизни. Одновременно, в большинстве стран западной Европы, а также в США, Канаде и в России отмечается резкое снижение рождаемости и преобладание бездетных и малодетных семей, что связано с прогрессивным развитием контрацепции и изменением социальных приоритетов. В итоге, мы наблюдаем, на фоне увеличения продолжительности жизни в развитых странах, снижение естественного прироста населения и смещение возрастной демографической структуры в сторону преобладания населения предпенсионного и пенсионного возраста.
Репродуктивное здоровье - это состояние полного физического, психического и социального благополучия во всех вопросах, касающихся процессов репродукции, включая рождение потомства, и гармонии в психосексуальных отношениях в семье (определение ВОЗ). В демографии существует такое понятие, как «бездетный брак», который включает в себя: нежелание иметь детей, невынашивание беременности, мертворождение, смерть или гибель детей и бесплодный брак.
Бесплодием называется отсутствие беременности при регулярной половой жизни без контрацепции в течение 1 года, если возраст супруги не превышает 35 лет, и в течение 6 месяцев при возрасте супруги старше 35 лет. (ВОЗ, 2009)
Согласно определению ВОЗ, бесплодие – серьезная проблема репродуктологии, при которой имеется крайне редкое сочетание социального, психического неблагополучия и практически всегда физического нездоровья в семье. Число бесплодных браков в России превышает 15%, что, по данным Всемирной организации здравоохранения, является критическим уровнем.

Общие принципы обследования не разработаны

Причиной бесплодия, согласно статистическим данным, в 35% случаев является так называемый «женский фактор», в 24% — «мужской фактор», в 13% — другие причины и в 28% причину бесплодия установить не удаётся. В ряде случаев имеется одновременно несколько причин бесплодия
Перечень возможных обследований бесплодной пары велик, но, до настоящего времени, не разработаны общие принципы, которым надо следовать в процессе выяснения причин бесплодия. Единого консенсуса по обследованию бесплодной пары в мире не существует.
Напомню, что консенсусом называется добровольное соглашение всех врачей, занимающихся данной проблемой, о работе с пациентами по единому выработанному протоколу, а также определение единых нормативов и прогностических критериев.
Тем не менее, существуют определённые алгоритмы обследования бесплодных пар, представленные в Evidence based recommendations (Рекомендации ВОЗ, Национальные и международные клинические рекомендации), материалах Кохрейновской библиотеки (Cochrane Library), ЕВМ-изданиях и сетевые ЕВМ-ресурсах (например, Journal of Evidence Based Obstetrics and Gynecology, Society for Reproductive Medicine, RESOLVE: The National Infertility Association). Принимая их за основу, удаётся реально оптимизировать сроки обследования бесплодной пары и назначить оптимальное лечение для достижения результата: зачатия, вынашивания и рождения здорового ребенка.
Основные принципы работы с бесплодной парой таковы:тщательный сбор анамнеза, физикальный осмотр, лабораторные тесты и дополнительные исследования.

Остановлюсь теперь подробнее на каждом из этих положений.

Сбор анамнеза включает опрос по следующим позициям:
-Половая жизнь: длительность, частота, регулярность, предыдущая контрацепция.

История фертильности.

Перенесённые заболевания, операции, травмы.

Лекарственный анамнез.

Менструальный анамнез.

Факторы риска.

Привычные интоксикации.

Осмотр женщины включает:
-Оценку телосложения (рост, пропорции, ИМТ).

Признаки гиперандрогенемии.

Осмотр молочных желёз (развитие, изменения, галакторея).

Осмотр гениталий (развитие, размеры клитора).

Осмотр мужчин включает :
-Телосложение.

Волосяной покров.

Развитие гениталий.

Признаки гипоандрогенемии.

Варикоцеле.

Диагностические тесты при бесплодии могут быть разделены на три уровня, по их корреляции с вероятностью беременности.

I уровень
(тесты, результаты которых сильно коррелируют с вероятностью беременности)

Исследование спермы

Исследование проходимости труб

Исследование наличия овуляции

II уровень
(тесты, результаты которых слабо коррелируют с вероятностью беременности)

Пенетрационные тесты

Посткоитальный тест

Определение антиспермальных антител

III уровень
(тесты, результаты которых не коррелируют с вероятностью беременности)

Исследование эндометрия

Выявление варикоцеле

Тесты на хламидиоз

При этом обследование мужчины фактически сводится к оценке спермограммы, в то время как обследование женщины разнопланово и сложно.

«Мужской фактор»

Тест №1 при обследовании мужчины – спермограмма, причем, если необходимы повторные исследования, желательно проводить их в одной и той же лаборатории.

Показатели анализа эякулята стандартизируются ВОЗ и указываются в публикациях ВОЗ по лабораторному исследованию эякулята человека, взаимодействию сперматозоидов и слизистой шейки матки (5-е издание, 2010 г.). Достигнут консенсус о том, что современная сперматология должна следовать последним рекомендациям ВОЗ, без каких-либо исключений.

Нижняя граница стандартных показателей эякулята (5 центилей (процентилей) * с доверительным интервалом 95%).**

Критерии ВОЗ, 2010	Нижняя граница показателя
Объем эякулята, мл	1,5 (1,4–1,7)
Общее количество сперматозоидов (10**6 в эякуляте)	39 (33–46)
Концентрация сперматозоидов (10**6 в мл)	15 (12–16)
Подвижность – поступательные (категория а) и непоступательные движения (категория в),%	40 (38–42) и более подвижных сперматозоидов (категория а+в)
Сперматозоиды с поступательным движением, %	32 (31–34)
Жизнеспособность (количество живых сперматозоидов), %	58 (55–63)
Морфология – нормальные формы, %	4 (3–4)

Другие пороговые значения, определенные консенсусом

pH	> 7,2
Пероксидаза-позитивные лейкоциты (10**6/мл)	< 1
MAR-тест – подвижные сперматозоиды, покрытые антителами, %	< 50
Тест на иммуногенность подвижных сперматозоидов с адгезированными частицами, %	< 50
Содержание цинка в эякуляте, нмоль/эякулят	> или =2,4
Содержание фруктозы в эякуляте, нмоль/эякулят	> или =13
Содержание нейтральной α-глюкозидазы в эякуляте, мЕД/эякулят	> или =20
MAR-тест – Mixed Antiglobulin Reaction. *Процентиль (центиль) – процент испытуемых из выборки стандартизации, которые получили равный или более низкий балл, чем балл данного испытуемого. **В последнем, 5-м, издании «WHO laboratory manual for the examination and processing of human semen» изменены нормы количества и подвижности сперматозоидов, количества нормальных форм сперматозоидов. Так, например, упразднена классификация подвижных спермиев по группам а, b, c, d. Вместо этого предлагается классификация сперматозоидов с прогрессивным движением, непрогрессивным движением и неподвижных сперматозоидов.

Если, в соответствии с критериями ВОЗ, показатели эякулята находятся в пределах нормативных показателей, то достаточно выполнения одного теста. При выявлении отклонений, рекомендуется повторить исследование в течение недели. Если имеются отклонения от нормы по крайней мере 2-х показателей, то это является показанием к обследованию у андролога.

Важно различать следующие понятия для описания отклонений от нормативных показателей эякулята:

олигозооспермия : < 15 млн сперматозоидов в 1 мл;

астенозооспермия : < 32% подвижных сперматозоидов;

тератозооспермия : < 4% сперматозоидов нормальной формы.

Довольно часто все 3 параметра встречаются вместе (ОАТ-синдром). В случаях выраженного ОАТ-синдрома (< 1 млн сперматозоидов/мл), как при азооспермии, отмечается высокая частота обструкции семенных путей и/или генетических аномалий. Если в ходе исследования количество нормальных сперматозоидов превышает 30% — вероятность зачатия высокая, если ниже 30% — низкая. Кроме того, в ходе данного исследования проводится подсчет количества идеальных форм сперматозоидов. При этом, если такие сперматозоиды составляют 4% и более – прогноз для зачатия благоприятный, если ниже 4% — неблагоприятный.

Причины мужского бесплодия

Первичный гипогонадизм:

Радиация

Травма яичек

Варикоцеле

Аномалии развития

Генетические аномалии

Нарушения транспорта спермы:

Патология семявыносящих протоков

Эректильная дисфункция

Ретроградная эякуляция

Вторичный гипогонадизм:

Аденома гипофиза

Инфильтративные заболевания (туберкулез, саркоидоз, муковисцидоз)

Черепно-мозговые травмы

Лекарственный генез:

Антиандрогены

Стандартный анализ кариотипа следует выполнять всем мужчинам с нарушениями сперматогенеза (< 10 млн сперматозоидов/мл), при планировании оплодотворения in vitro путем внутрицитоплазматического введения сперматозоидов (ИКСИ).

Мужчинам с синдромом Клайнфельтера может понадобиться применение андрогензаместительной терапии.

Все мужчины с синдромом Клайнфельтера, которым была выполнена биопсия яичка с целью выделения сперматозоидов, в последующем нуждаются в длительном наблюдении эндокринолога.

Мужчинам с тяжелыми нарушениями сперматогенеза (< 5 млн сперматозоидов/мл) настоятельно рекомендуется выполнять тест на микроделеции Yq.

Если у мужчины выявлены структурные аномалии семявыносящего протока (билатеральное отсутствие семявыносящего протока, унилатеральное отсутствие семявыносящего протока), важно исключить наличие у него и партнерши мутаций гена, вызывающего муковисцидоз (CFTR).

Генетическое консультирование является обязательным как для пар, у которых при клиническом или генетическом обследовании были найдены генетические дефекты, так и для пациентов, которые могут быть потенциальными носителями генов наследственных болезней.

Таблица №1 Алгоритм обследования мужчин с бесплодием

Женский фактор

Причины женского бесплодия разнообразны. Установлено, что в 40% случаев это нарушения овуляции; в 30% случаев – так называемый, трубный фактор; в 17% — эндометриоз; в 3% — аномалии матки и в 10% случаев – другие причины. Риск бесплодия увеличивается с возрастом женщины. Установлены и дополнительные факторы риска женского бесплодия: стресс, неполноценное питание, курение, алкоголь, наркотики, хронические болезни, ожирение, дефицит веса, кофеин, физические перегрузки.

Женская фертильность начинает снижаться после достижения 20-летнего возраста

После 35-ти лет фертильность снижается резко. Женщина имеет с рождения определённый запас яйцеклеток: возраст яйцеклеток равен возрасту женщины.

Алгоритм обследования женщины с бесплодием отражен в таблице № 2.

Таблица № 2

Трубный фактор: нарушения проходимости и перистальтики труб является частой причиной женского бесплодия. Но его выявление достаточно травматично для женщины. Поэтому обследование на предмет «трубного фактора» имеет смысл проводить после исключения других возможных причин бесплодия. Причинами «трубного фактора» могут быть: эндометриоз, миомы матки, аномалии развития, воспалительные заболевания органов малого таза, спаечная болезнь.

Эндокринные нарушения, приводящие к бесплодию, выявляются весьма часто. Их коррекция, в большинстве случаев, позволяет восстановить фертильность женщины. К эндокринным причинам бесплодия относятся гипогонадотропный и гипергонадотропный гипогонадизм, нарушения тиреоидной функции, врождённая дисфункция коры надпочечников (ВДКН), синдром Кушинга, синдром поликистозных (инсулинорезистентных) яичников (СПКЯ).

СПКЯ встречается достаточно часто, но постановка этого диагноза требует серьёзного обследования пациентки. Диагноз СПКЯ, по сути, является диагнозом исключения. Т.е., после исключения всех остальных возможных причин бесплодия, этот диагноз может быть поставлен, при условии наличия любых двух критериев из трех следующих:
1. Менструальная дисфункция с ановуляцией.
2. Клинические и/или биохимические признаки гиперандрогенемии,
3. Наличие поликистозных яичников по данным УЗ-исследования. (Таблица №3)

Таблица № 3 Постановка диагноза СПКЯ

СПКЯ– это диагноз исключения	других эндокринопатий
Гиперандрогенные состояния	Главные “маркеры”
1. Идиопатический гирсутизм	Гипертрихоз + “мужской анамнез” а
2. Неклассический вариант ВДКН	17-оксипрогестерон б
3. Гиперпролактинемический гипогонадизм	Пролактин
4. Первичный гипотиреоз	ТТГ
5. Вирилизирующие опухоли	Клиника в + “объем” Н/Я г
6. Тотальный гиперкортицизм	Клиника д + кортизол

Примечание.
а – родственники-мужчины с ранним началом облысения (андрогенной алопеции) и/или с семейным типом избыточного оволосения по мужской линии;
б – дискриминационный порог выше 2–3 мкг/л (6,9–10,4 нМоль/л);
в – вирилизация наружных половых органов и гортани (клиторомегалия, ларингомегалия, барифония);
г – при визуализации надпочечников и яичников;
д – “кушингоидизация” внешности с перераспределением жира по верхнему типу + стероидные стрии,геморрагии, остеопороз.

Лабораторные исследования при дифференциальном диагнозе СПКЯ:
— Анализ крови на ТТГ, пролактин (день менструального цикла (МЦ) не имеет значения)

— Анализ крови на 17-ОПГ на 3-4 день МЦ, рано утром

— Анализ на кортизол в суточной моче

— Анализ крови на ФСГ

— Анализ крови на ЛГ

Повышение ЛГ при СПКЯ отмечается у 50-95% пациенток. При этом повышен «гонадотропный индекс»: ЛГ/ФСГ > 2.

(Оценка данного маркера-индикатора предлагается в качестве необязательного вторичного критерия в диагностически неясных случаях, особенно у худых пациенток с аменореей, а также с исследовательской целью в научных проектах.)

Патогенез СПКЯ отражен в таблице №4.

Таблица №4

Важно отметить, что соблюдение алгоритма обследования бесплодной пары позволяет в максимально короткие сроки установить причину бесплодия и начать лечение. Следует помнить, что при выявлении причин бесплодия время работает против нас!

Супружеская пара - это единое целое с точки зрения репродуктивного здоровья.

Поэтому если мужчина обращается на прием к андрологу в связи с отсутствием беременности у полового партнера, оценка его репродуктивной функции должна производится с учетом репродуктивной функции полового партнера.

Это необходимо делать по двум причинам:

1. Велика вероятность наличия при первичном бесплодии факторов супружеской несовместимости.
2. Для оценки «формулы бесплодия» данной супружеской пары, что поможет предложить оптимальные варианты лечения и дать их реальный прогноз. Необходимо помнить, что назначая мужчине лечение в связи с бесплодием в браке, конечной целью этого лечения является достижение беременности у полового партнера, а улучшение показателей семенной жидкости только этап на пути к достижению этой цели.

Учитывая все вышеуказанное, весь диагностический алгоритм и лечебный план мужского фактора бесплодия должен постоянно увязываться с лечебно-диагностическим планом полового партнера, исходя из текущей «формулы бесплодия».

Диагностический алгоритм обследования мужчины должен состоять из трех этапов.

Целью первого этапа обследования является оценка состояния фертильности мужчины и супружеской пары в целом.
Целью второго этапа обследования является назначение лечения по поводу бесплодия. На этом этапе производится диагностика причин снижения или отсутствия фертильности и оценивается степень снижения фертильности полового партнера. Все это позволяет уточнить «формулу бесплодного брака» и составить план лечения.
Третий этап обследования проводится после каждого проведенного курса лечения. При этом заново оценивается состояние фертильности в супружеской паре, снова уточняется «формула бесплодия», при необходимости меняется программа лечения.

Первый этап обследования включает:

Оценку данных анамнеза, в том числе анамнеза беременностей от данного мужчины и перенесенных заболеваний, имеющих отношение к фертильности
. физикальное обследование пациента
. исключение воспалительной патологии половых органов (исследование мазка со слизистой мочеиспускательного канала и исследование секрета предстательной железы)
. исследование семенной жидкости с анализом спермограммы, физико-химических свойств семенной жидкости, маркеров добавочных половых желез).
. исследование семенной жидкости на наличие антиспермальных антител (МАР-тест).
Этот этап обследование должен проводиться всем пациентам, обратившимся к специалисту по поводу бесплодного брака. Для выполнения всего комплекса обследования достаточно 2 посещений клиники с интервалом в 24 часа. Это обследование отвечает на ряд принципиальных вопросов.
. Позволяет оценить степень фертильности данного мужчины.
. Позволяет составить диагностическую программу и наметить лечебный план при выявлении любой степени инфертильности у мужчины.
. При отсутствии признаков инфертильности дает значение «Фертильный мужчина» в формулу бесплодного брака.
«Фертильным мужчиной» можно считать индивида, который показывает удовлетворительные параметры спермограммы, при отсутствии признаков воспаления в половых органах и низких значениях антиспермальных антител.
«Субфертильным мужчиной» можно считать индивида при наличии следующих параметров:
. показатели спермограммы удовлетворительные, но имеет место воспалительная патология половых органов и/или урогенитальная инфекция или значительно повышен уровень антиспермальных антител
. хотя бы один показатель спермограммы находится близко к нижней границе референсного значения по результатам двух и более исследований
«Инфертильным мужчиной» можно считать индивида у которого хотя бы один показатель спермограмм находится ниже референсного значения по результатам двух и более исследований при условии отсутствия беременности у постоянного полового партнера при регулярной половой жизни без контрацепции более 1 года.

Второй этап обследования включает диагностический поиск причин сниженной фертильности и прогнозирование вероятности улучшения фертильности при устранении этих причин.

На этом этапе обследования пациенту проводится полный спектр диагностических мероприятий - определение гормонального статуса, УЗИ органов мошонки и трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ), определение возбудителей урогенитальных инфекций, генетические исследования, исследование функций сперматозоидов, посторгазменной мочи, необходимые общеклинические исследования, по показаниям биопсия яичек.
Исследование фракций тестостерона, ТТГ и пролактина мы назначаем всем пациентам с пониженной фертильностью. Исследование гормонов гипофиза назначается при наличии признаков гипогонадизма. Определение пролактина целесообразно проводить при подозрении на опухоль гипофиза. При высоких уровнях ФСГ целесообразно исследование уровня ингибина и антимюллеровского гормона.

При наличии признаков воспаления в половых органах и при подозрении на экскреторную форму мужского бесплодия назначается УЗИ органов мошонки и ТРУЗИ. При ультразвуковом исследовании определяются структурные изменения и патологические образования в яичках и их придатках. Абсолютным показанием для проведения ТРУЗИ является малообъемная азооспермия. Данный метод позволяет обнаружить изменения в семенных пузырьках при обструкции дистальных отделов семявыносящих путей или их отсутствие при врожденной агенезии семявыносящего протока.
Посев эякулята и диагностика ИППП производится при пиоспермии, когда концентрация лейкоцитов составляет более 1 млн/мл, а также при любых воспалительных заболеваниях половых органов. Такие инфекции как вирус простого герпеса человека или хламидии могут поражать сперматозоиды, приводя к их иммобилизации, образованию антиспермальных антител к ним и невынашиванию беременности, а также к врожденным аномалиям плода. Необходимо отметить, что диагностику инфекций, передающихся половым путем следует проводить методом иммуноферментного анализа (ИФА) в сочетании с ПЦР.

Генетические исследования следует предпринимать при азооспермии и выраженной патоспермии. Кроме диагностической ценности генетические исследования могут дать информацию о возможности передачи генетического заболевания потомству мужского пола, о чем необходимо информировать пациентов.

Исследование посторгазменной мочи проводится при ретроградной эякуляции.

Биопсию яичка недопустимо выполнять только с диагностической целью, она должна применяться только при одновременном получении ткани яичка для криоконсервации с целью дальнейшего его использования в циклах экстракорпорального оплодотворения.

Итогом второго этапа обследования является:

При выявлении значимых причин снижения фертильности и при благоприятном прогнозе, назначается лечение. Целью лечения является достижение беременности у полового партнера или улучшение параметров семенной жидкости, что позволит провести более «простой» способ искусственного оплодотворения или улучшит его результативность.
. При неблагоприятном прогнозе лечения пониженной фертильности - решение вопроса об оптимальной программе вспомогательных методов репродукции.
. В случае отсутствия значимых причин ненаступления беременности у обоих партнеров - обследование на несовместимость.

Третий этап обследования проводится после каждого курса лечения инфертильности.

Выполняются контрольные исследования по результатам проведенного лечения (контроли излеченности инфекций, воспалительных заболеваний, антиспермальных антител, контрольные уровни тестостерона крови, пролактина и т.д). Обязательно выполняется контрольное исследование семенной жидкости.
Все это позволяет заново оценить ситуацию, уточнить «формулу бесплодия» и провести коррекцию плана лечения.

Из общего числа бесплодных пар 40-60% могут иметь своих детей в результате правильной диагностики и лечения. Современные инструментальные исследования и анализы при бесплодии имеют решающее значение при оказании помощи бесплодным семьям, которые в общем числе семейных пар (по данным Всемирной организации здравоохранения) составляют до 15%.

Этот показатель не имеет тенденции к снижению и является одной из ключевых медицинских и социальных проблем современного общества. Особенно отмечается возрастание роли в этом мужского фактора. В течение последнего двадцатилетия в общей структуре бесплодия он значительно возрос (с 20 до 50%).

Целесообразность некоторых диагностических исследований

Очень часто диагностика причин бесплодия связана с неоправданным назначением большого числа клинических и лабораторно-инструментальных исследований. Многие из них экономически связаны со значительными расходами, малоинформативные или недостаточно точные, доставляют пациентам значительный дискомфорт и в ряде случаев - даже вред.

Особенно это касается таких инвазивных методов исследования женщин, как раздельное (из шейки и полости матки) диагностическое выскабливание, гистеросальпингография, гистерорезектоскопия или даже простая . Эти исследования сами по себе являются факторами риска репродуктвной функции, поскольку сопряжены не только с возможными побочными явлениями, но и с серьезными осложнениями - развитием хронического течения эндометрита или сальпингоофорита, нарушением функции маточного рецептивного аппарата.

Кроме того, учитывая статистические данные о значении мужского фактора в семейном бесплодии, не следует акцентировать его причину именно на женщине. Обследование мужчины и женщины должно проводиться параллельно, тем более что анализы на бесплодие у мужчин преимущественно не связаны с инвазивными методами исследований.

В результате инфекционных осложнений и травматичности некоторых процедур вероятность бесплодия еще больше возрастает. Установлено, что около 50% проводимых исследований являются вполне достаточными для правильной диагностики и назначения лечения. В связи с этим именно анализы на бесплодие у женщин и минимальное (по возможности) использование инвазивных методов обследования должны быть основными принципами диагностики.

Нередко некоторые методики исследования необоснованно сочетаются. Например, часто проводится гистероскопия, являющаяся «золотым стандартом» обследования при бесплодии у женщин, с последующей гистеросальпингосонографией. В то же время, вторая, практически, не уступает первой ни по чувствительности, ни по специфичности, ни по диагностической информативности и достоверности, но превосходит ее своей неинвазивностью, удобством использования, минимальным риском заноса восходящей инфекции и экономической доступностью.

Какие анализы сдают на бесплодие женщины

Анализы на половые инфекции

В ряде случаев причина бесплодия кроется в хронически протекающих воспалительных процессах придатков, слизистой оболочки шейки или полости матки ( , аднексит, хронический эндоцервицит), о наличии которых женщина нередко даже не подозревает. Они могут быть вызваны активными возбудителями половой инфекции, очень часто протекающей скрыто, бессимптомно или с невыраженной симптоматикой.

Такими наиболее опасными инфекциями являются гонорея, вирус простого герпеса, микоплазма, цитомегаловирус, трихомониаз, некоторые типы ВПЧ (вируса папилломы человека), уреаплазмоз. Реже воспалительные процессы провоцированы стрептококками, энтеровирусами, кишечной палочкой, микобактерией туберкулеза, грибковыми микроорганизмами и ассоциированной инфекцией.

В целях диагностики половых инфекций проводятся микроскопическое исследование мазков из влагалища, уретры и цервикального канала, посев на микрофлору и ее чувствительность к антибиоткам, анализ крови, мочи или слизи на выявление ДНК и РНК инфекционного возбудителя методом полимеразной цепной реакции - ПЦР-диагностика (при необходимости).

Анализ на половые гормоны

Особое значение имеет оценка гормонального состояния организма, поскольку повышенное или пониженное содержание гормонов в крови непосредственно влияет на:

• процессы овуляции;
• продвижение яйцеклетки в полость матки;
• физико-химический состав слизи в канале шейки матки - нормальный ее состав обеспечивает подготовку сперматозоидов к оплодотворению яйцеклетки и задерживает прохождение в полость матки неполноценные их формы;
• возможность не только зачатия, но и вынашивание плода, рождение ребенка и лактацию.

Основные анализы при бесплодии на гормоны - это определение содержания в крови:

1. Гормона гипофиза ТТГ (тиреотропный гормон), а также гормонов щитовидной железы - Т 3 (трийодтиронин) и Т 4 (тироксин). Уровень содержания их в крови характеризует функцию щитовидной железы, оказывающую влияние на процессы роста фолликулов и овуляцию.
2. Фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), вырабатываемого гипофизом. ФСГ стимулирует процессы фолликулярного роста и функцию желтого тела в плане регуляции синтеза и продукции эстрогенов (женские половые гормоны). Анализы крови на ФСГ исследуются в разные определенные дни одного менструального цикла.
3. Лютеинизирующего гормона (ЛГ), который продуцируется также передней долей гипофиза. Его основное действие - стимуляция синтеза эстрогенов яичниками. Большое значение при бесплодии имеет правильное его соотношение с ФСГ.
4. Пролактина, тоже секретируемого передней долей гипофиза. Гормон осуществляет регулирующее влияние на секрецию ФСГ и прогестерона, послеродовую лактацию, процессы овуляции. Отклонение от нормального его содержания может стать причиной , без которого зачатие невозможно.
5. Эстрадиола. Он вырабатывается преимущественно желтым телом и созревающими фолликулами яичников под регулирующим влиянием пролактина, ЛГ и ФСГ. От уровня его концентрации в крови зависят менструальный цикл и процесс созревания яйцеклеток.
6. Тестостерона - мужской половой гормон, который синтезируется в организме яичниками и надпочечниками и содержится в крови женщин в незначительных количествах. Повышение его содержания приводит к нарушению овуляции или самопроизвольному прерыванию беременности на ранних ее этапах.

Анализ на наличие антиспермальных антител

Эти антитела вырабатываются в организме в результате определенных нарушений иммунной системы как ответная реакция на белок сперматозоидов. В нормальных условиях организм женщины не вырабатывает таких антител, так как, благодаря специфическим защитным механизмам, не воспринимает их как антиген.

Анализ крови на выявление антител к сперматозоидам обычно проводится при отсутствии других причин бесплодия. В норме антитела отсутствуют, а их наличие может (!) свидетельствовать в пользу иммунной причины бесплодия. В то же время, их присутствие не исключает возможности зачатия, хотя и снижает в 2 раза его вероятность.

Анализы при бесплодии у мужчин

Бесплодие у мужчин связано с количественным или/и качественным дефектом спермы. С целью диагностики проводится исследование эякулята (спермы) - спермограмма. Она позволяет оценить:

• объем, вязкость, цвет и однородность эякулята;
• наличие в сперме некоторых бактерий, дрожжеподобных грибов и признаков воспалительного процесса;
• число и концентрацию в эякуляте сперматозоидов;
• строение, тип движения и общую подвижность сперматозоидов.

Спермограмма, в числе различных лабораторно-инструментальных методов исследования функции половых желез у мужчины и способности его к зачатию, является наиболее информативным и нередко вполне достаточным методом для составления четкой программы лечения или дальнейшего обследования - назначения анализов на:

• наличие половых инфекций;
• наличие антиспермальных антител на сперматозоидах в эякуляте;
• гормональный статус - анализы крови на уровни содержания тестостерона, ФСГ, ЛГ, пролактина, которые секретируются не только в организме женщин, но и в незначительном количестве у мужчин;
• генетические исследования.

Посткоитальный тест

Этот метод в некоторой степени может быть полезным в выяснении причины бесплодия, как у женщин, так и у мужчин. Суть его заключается в микроскопическом исследовании слизи цервикального канала, взятой гинекологом через несколько часов после полового акта семейной пары. При наличии у женщины достаточного количества слизи, причем хорошего качества, и значительного количества спермы во влагалище при изучении взятого материала под микроскопом обнаруживаются живые сперматозоиды, совершающие прямолинейное движение. Количество сперматозоидов определено нормой.

Если их количество недостаточное или/и большая их часть обездвижена, это может быть свидетельством плохого качества спермы, нарушения ее попадания во влагалище или наличия антиспермальных антител, которые могут локализоваться в семенной жидкости, цервикальной слизи, на сперматозоидах или во всех этих местах одновременно. Некоторые исследователи не используют посткоитальное (после полового акта) тестирование, особенно зарубежные, поскольку считают его неконкретным и малоинформативным.

Оптимизация диагностических методов исследования причин бесплодия, направленная на ограничение показаний для использования инвазивных методик, и определение строгих показаний для их применения значительно повышают качество диагностики и уменьшают число возможных осложнений и последствий.

Обследование проводится следующим образом:

1. Комплексное обследование мужчины.
2. Комплексное обследование женщины.
3. Обследование обоих супругов (посткоитальный тест, медико-генетическое консультирование).

Поскольку в 1/3 случаев , обследования начинают с определения анализа спермы (или спермограммы) супруга.

Планируя сдачу спермы, необходимо исключить или уменьшить влияние факторов, влияющих на созревание сперматозоидов: прием алкоголя, курение, стрессы и переутомление, острые или хронические заболевания как со стороны половых органов, так и других систем организма.

Перед сдачей спермы требуется половое воздержание в течение 3-х дней. Анализ спермы проводят дважды с интервалом в 14-15 дней. Из двух анализов оценивают лучший. При резком отличии данных двух анализов проводят третий анализ.

Характеристика нормальной спермы

При отсутствии отклонений от нормы нормальный эякулят называется нормозооспермией .

Некоторая характеристика патологических спермограмм:

• Олигозооспермия - концентрация сперматозоидов меньше 20 млн в 1 мл, или общее количество сперматозоидов меньше 40 млн.
• Тератозооспермия - меньше 50% нормального внешнего вида.
• Астенозооспермия - снижение двигательной способности сперматозоидов.
• Некрозооспермия - подвижных сперматозоидов нет.
• Полизооспермия - количество сперматозоидов больше 200 млн в 1 мл.
• Олигоастенозооспермия - сочетание всех первых трех вариантов.
• Азооспермия - сперматозоиды отсутствуют.
• Аспермия - сперма отсутствует.

При наличии в анализе спермы патологии, требуется консультация врача-андролога и более углубленные методы обследования.

Обследование женщины при бесплодии включает в себя исследования на инфекцию мочеполовых путей, оценку деятельности репродуктивной системы (характер менструального цикла, гормональные исследования, УЗИ), исключение механических факторов бесплодия (оценка полости матки и проходимости маточных труб). При исключении вышеперечисленных причин проводят следующие исследования:

1. Исследование системы свертывания крови.

2. Медико-генетическое консультирование.

3. Исследования на инфекции, передающиеся половым путем ( , хламидиоз, сифилис и др.).

4. Оценка гормональной функции яичников включает в себя измерение базальной температуры, исследование гормонов до овуляции и после предполагаемой овуляции, ультразвуковые исследования в течение менструального цикла.

Базальная температура - температура, измеряемая ежедневно на протяжении всего менструального цикла в прямой кишке при выполнении следующих условий:

• измеряется в одно и то же время, утром, не вставая с постели;
• длительность измерения 7 минут;
• измеряется одним и тем же термометром.

При измерении базальной температуры градусник вводят в прямую кишку на 4-5 см. Данные измерения ежедневно заносятся в специальный график. Для большей информативности данных базальную температуру измеряют в течение 3-х менструальных циклов.

В норме в первую фазу цикла (до овуляции) базальная температура держится в пределах 36,2-36,8 °С, во вторую фазу (через 1-2 суток после овуляции и образования желтого тела) под влиянием прогестерона она увеличивается на 0,6-0,8 °С и удерживается на этом уровне в течение 12- 14 дней, снижаясь до первоначальной за 2 дня до месячных. Такая температурная кривая называется двухфазной и свидетельствует о нормальном менструальном цикле.

Рис. Нормальная двухфазная кривая базальной температуры при нормальном цикле

При различных нарушениях функции яичников базальная температура имеет патологические кривые:

• монофазная кривая - указывает об отсутствии овуляции (ановуляция) - температурная кривая удерживается на одном уровне с незначительными колебаниями (ниже 37 °С);
• фаза кривой либо укорочена до 3- 6 дней, либо отмечается падение температуры в отдельные дни до уровня температуры первой фазы цикла.

К сожалению, график базальной температуры не дает информации о количестве гормонов яичника (эстрогенов и прогестерона). Тогда проводят гормональные исследования крови после менструации на 3- 5 день и после 20 дня менструального цикла. Эти исследования позволяют оценить функцию не только яичников, но и других эндокринных органов (щитовидной железы, надпочечников, гипофиза), патология которых часто является причиной бесплодия. При выявлении гормональных нарушений проводят так называемые гормональные пробы для уточнения характера патологии. При выявлении эндокринной патологии лечение назначает эндокринолог.

Оценить динамику созревания яйцеклетки (фолликула) , овуляции и развитии желтого тела и выявить ту или иную патологию матки и яичников позволяют ультразвуковые исследования. При 28-дневном менструальном цикле на 14-й день (перед овуляцией) фолликул имеет размеры 20-22 мм, через 2 дня на его месте развивается желтое тело.

Готовность принять оплодотворенную яйцеклетку маткой оценивают при измерении толщины эндометрия непосредственно перед месячными - его толщина составляет 12-15 мм.

При выявлении эндокринной патологии лечение назначает эндокринолог, и часто на фоне лечения менструальный цикл нормализуется, и женщина беременеет.

Нарушения овуляции отмечаются в 30- 40% среди причин . Если причину отсутствия овуляции найти не удается, а лечение основного заболевания безуспешно, применяют индукцию (стимуляцию) овуляции. Стимуляция овуляции проводится с помощью специальных гормональных препаратов и требует обязательного контроля УЗИ, гормональных исследований и базальной температуры.

5. Оценка полости матки и исследование проходимости маточных труб.

Различные нарушения проходимости маточных труб являются причиной не только бесплодия вследствие препятствия «встречи» сперматозоида и яйцеклетки, но и часто приводят к внематочной трубной беременности (плодное яйцо начинает развиваться в маточной трубе).

а - монофазная кривая при отсутствии овуляции; б - укороченная вторая фаза при недостаточности желтого тела; в - неравномерное течение второй фазы при недостаточности желтого тела.

Для исследования проходимости маточных труб используют гистеросальпингографию, которая относится к рентгенологическим методам исследования. Для ее проведения используют специальное вещество (оно называется рентгеноконтрастным), которое вводят с помощью катетера через канал шейки матки. При его поступлении через матку в маточные трубы, а затем в брюшную полость трубный фактор бесплодия исключается, то есть трубы проходимы.

Наиболее информативный метод диагностики трубного бесплодия - . Это операция, которую проводят через небольшие разрезы на животе и вводят в брюшную полость инструменты с оптической системой. Одним из преимуществ данного метода является одновременное проведение хирургического лечения выявленной патологии.

Состояние полости матки можно исследовать при помощи гистероскопии - исследования полости матки с помощью оптических систем, а также при анализе кусочка эндометрия (забор его называется биопсией). Терапия трубного бесплодия - оперативная.

6. Исследование на совместимость спермы - посткоиталъный тест .

Метод заключается в изучении под микроскопом слизи из шейки матки, взятой после полового акта. Исследование может выявить несовместимость сперматозоидов, отсутствие активных сперматозоидов (движущихся), либо их отсутствие вообще.