U članku se razmatra postupak žalbe na zaključke na osnovu rezultata kontrole osiguravajućih zdravstvenih organizacija i rezultata implementacije ovo pravo medicinske organizacije Sankt Peterburga.

U članku se razmatra postupak žalbe na zaključke na osnovu rezultata kontrole osiguravajućih zdravstvenih organizacija i rezultata implementacije ovog prava od strane medicinskih organizacija u Sankt Peterburgu.

Postupak žalbe na zaključke organizacija zdravstvenog osiguranja

↯ Više članaka u časopisu

Jedan od ključnih elemenata interakcije između organizacija zdravstvenog osiguranja (u daljem tekstu – IMO) i medicinskih organizacija u oblasti obaveznog zdravstvenog osiguranja (u daljem tekstu – ZZO) je kontrola obima i kvaliteta. medicinska njega, koju sprovodi CMO vršenjem medicinsko-ekonomskog pregleda i ispitivanjem kvaliteta medicinske zaštite (u daljem tekstu QMP).

S obzirom da su rezultati pregleda osnov za primjenu novčanih sankcija, oni neminovno postaju uzrok nesuglasica između medicinskih organizacija i CMO. Do 2010. godine, rješavanje ovih nesuglasica se provodilo u regijama Ruske Federacije na različite načine, uključujući stvaranje komisija za pomirenje i arbitražnih sudova.

Od stupanja na snagu Federalnog zakona od 29. novembra 2010. br. 326-FZ „O obaveznom zdravstvenom osiguranju u Ruska Federacija» (u daljem tekstu Zakon br. 326-FZ), medicinske organizacije su dobile pravo žalbe na zaključak CMO-a na osnovu rezultata kontrole slanjem zahtjeva teritorijalnom fond obaveznog zdravstvenog osiguranja(u daljem tekstu TFOMS).

Regulisan je postupak žalbe na zaključke inspekcijske službe na osnovu rezultata kontrole (vidi dokument u ES "Ekonomika zdravstvenih ustanova" -)<…>Art. 42 Zakona br. 326-FZ i Odjeljak XI Procedure za organizovanje i praćenje obima, vremena, kvaliteta i uslova pružanja medicinske zaštite u okviru obaveznog zdravstvenog osiguranja, odobrenog Naredbom Federalnog fonda obaveznog zdravstvenog osiguranja od 1. decembra 2010. broj 230 (u daljem tekstu: Postupak).

U skladu sa navedenim propisima pravni dokumenti provode se žalbe na zaključke inspekcijske službe na osnovu rezultata kontrole medicinska organizacija slanjem reklamacije Federalnom fondu obaveznog zdravstvenog osiguranja u roku od 15 radnih dana od dana prijema izvještaja o pregledu (medicinsko-ekonomskom ili ljekarskom).

Uz zahtjev, medicinska organizacija šalje TFOMS materijale internog i odjeljenska kontrola ILC, protokoli nesuglasica i drugi materijali koji mogu pomoći u rješavanju spora.

Teritorijalni fond obaveznog zdravstvenog osiguranja, u roku od 30 radnih dana od dana prijema reklamacije, pregleda dokumente primljene od medicinske organizacije i organizuje ponovljene medicinske i ekonomske preglede i lekarske preglede, čiji su rezultati u skladu sa delom 4. Art. 42 Zakona br. 326-FZ formalizovani su odlukom TFOMS-a.

Rješenje TFOMS-a dostavlja se organizaciji za zdravstveno osiguranje i zdravstvenoj organizaciji, u skladu sa kojom organizacija zdravstvenog osiguranja mijenja finansiranje spornih slučajeva u roku od 30 radnih dana (u periodu konačnog obračuna sa zdravstvenom organizacijom za izvještajni period). Ako se medicinska organizacija ne slaže sa odlukom Federalnog fonda obaveznog zdravstvenog osiguranja, ona ima pravo žalbe na ovu odluku sudu.

Rezultati medicinskih organizacija koje se žale na stručna mišljenja organizacija zdravstvenog osiguranja Federalnom fondu obaveznog zdravstvenog osiguranja u Sankt Peterburgu

U 2013. godini, Federalni fond obaveznog zdravstvenog osiguranja Sankt Peterburga primio je 159 zahtjeva od 39 medicinskih organizacija za 872 slučaja pregleda, koje je obavilo osam organizacija za samozdravljenje.

Ukupan broj spornih ispitnih predmeta povećan je za 4,2 puta u odnosu na 2012. godinu, dok je najveći broj Nastavljeno je primanje zahtjeva od medicinskih organizacija koje pružaju stacionarnu medicinsku negu odrasloj populaciji (u daljem tekstu bolnice za odrasle) - 75,3 odnosno 80% slučajeva (tabela 1).

Ukupan broj zdravstvenih organizacija koje su podnijele zahtjeve u 2013. godini povećan je za 1,7 puta u odnosu na 2012. godinu. U 2013. godini među spornim predmetima su zaključci vještačenja na osnovu rezultata 352 ljekarsko-ekonomska pregleda (40,4%) i 520 pregleda Ljekarske komisije (59,6%), koje su izvršili stručnjaci Ljekarske komisije sa područja teritorijalne registar stručnjaka Lekarske komisije u Sankt Peterburgu (u daljem tekstu - registar).

Odnos spornih rezultata lekarskih i ekonomskih pregleda i pregleda KMP nije se značajno promenio u odnosu na 2012. godinu (48 odnosno 52% pregleda). Rezultate medicinskih i ekonomskih pregleda koje je obavila Medicinska inspekcija osporavali su uglavnom bolnice za odrasle i ambulante (u daljem tekstu APU) (60,2 odnosno 30,1% slučajeva), rezultati pregleda medicinske službe su osporavaju uglavnom bolnice za odrasle (85,6% slučajeva) (Tabela 2).

U 2013. godini, od 872 sporna predmeta, 37 predmeta (4%) nije primljeno na razmatranje od strane Federalnog fonda obaveznog zdravstvenog osiguranja zbog kršenja procedure njihovog upućivanja (rokovi za upućivanje, obrazac zahtjeva); 140 predmeta (16%) nije zahtijevalo vještačenje i riješeno je usmenim i pismenim objašnjenjima TFOMS-a; 695 spornih predmeta (80%) primljeno je u razmatranje na propisan način.

U 263 slučaja (40%) izvršen je ponovljeni medicinski i ekonomski pregled od strane stručnjaka TFOMS iz Sankt Peterburga; u 432 slučaja (60%) organizovano je preispitivanje KMP uz učešće 32 stručnjaka KMP-a uvrštenih u registar.

Ponovljeni medicinski i ekonomski pregledi<…>

Ponovljeni pregledi kvaliteta medicinske njege<…>

Rezultat izvršene kontrole kvaliteta medicinske usluge, je formalizovano stručno mišljenje koje odražava uočene nedostatke u službi osiguranika i propisuje preporuke za njihovo otklanjanje. Ako je vještak uočio grube prekršaje, onda se instituciji mogu izreći sankcije i novčane kazne, što će svakako negativno uticati na njen ugled. Da bi se izbjegle neugodne posljedice, ako su podaci prikazani u pregledu nepouzdani, načelnik zdravstvene ustanove može podnijeti žalbu na događaj.

Ko i zašto može zahtijevati žalbu na rezultate/zaključke ispitivanja kvaliteta zdravstvene zaštite po osnovu obaveznog zdravstvenog osiguranja? Koji je postupak i rok za podnošenje žalbe? Koja su dokumenta potrebna za to i kako se podnosi zahtjev? Kakav bi mogao biti ishod žalbe? Odgovorićemo na ova pitanja u ovom članku.

Razlog za žalbu na rezultate ispitivanja

Kontrola kvaliteta pruženih usluga, uključujući parametre kao što su rokovi, obim i uslovi regulisani pravilima programa osiguranja i ugovornim odnosima između strana, vrši se u skladu sa Nalogom Federalnog fonda br. 230 od 1. decembra 2010. godine. . Novi zahtjevi za ocjenu kvaliteta medicinske zaštite sadržani su u Naredbi Ministarstva zdravlja broj 520n od 15.07.2016.

Nakon završenih stručnih poslova iz oblasti provjere kvaliteta pruženih medicinskih usluga, gl medicinska ustanova Daje se stručno mišljenje o događaju. U dokumentu se navode sve činjenice o predmetu savjetodavne ili terapijske pomoći koji se razmatra, a također se navode nedostaci utvrđeni tokom istrage. Pored preporuka za dalje sprovođenje aktivnosti, administrativne kazne i sankcije u obliku ograničenja medicinske prakse ili smanjenja finansiranja za pružene usluge. U slučaju zlonamjerna kršenja, osiguravajuće društvo može raskinuti ugovor o daljoj saradnji sa zdravstvenom ustanovom.

Upotreba kazni ima negativan uticaj na ugled zdravstvene ustanove. Stoga, ako načelnik bolnice ili klinike ima mogućnost da opravda svoje postupke, ili opovrgne tvrdnje iznesene u vještačenju, traži pokretanje žalbenog postupka kako bi zadržao svoj rejting na tržištu pružanja medicinskih usluga. u okviru programa osiguranja.

Rokovi za podnošenje zahtjeva

U roku od 15 dana od dana prijema stručnog mišljenja, medicinska ustanova ima pravo žalbe na njegove rezultate. Ukoliko zahtjev bude poslan na razmatranje od strane predstavnika Fonda kasnije od navedenog roka, isti će biti odbijen. Regulatorni izvori regulišu odgovornosti fond osiguranja, koji se sastoji u razmatranju reklamacije i organizovanju kontrole zdravstvene ustanove u roku od 30 dana od dana registracije dolazni dokument. Ako Fondacija ne preduzme nikakve mjere u utvrđenom roku, onda medicinska organizacija može nerad Fondacije smatrati nezakonitim. Dakle, ako FFOMS nije prenio u instituciju sve neophodna dokumenta uložiti žalbu na rezultate ECMP-a u propisanom roku (povučeno tokom inspekcije), tada se zdravstvena ustanova može obratiti sud da produži rok žalbe. Ako dokazi nedolično ponašanje Fond će biti značajan, tada će sud odlučiti u korist tužioca.

Žalbeni postupak

Ako se rukovodilac zdravstvene ustanove ne slaže sa rezultatima pregleda i može dokumentovati da je u pravu, treba da postupi u skladu sa algoritmom propisanim regulatornim izvorima:

1. Potpisuje stručno mišljenje i akte koji su uz njega priloženi;
2. Sastaviti protokol neslaganja;
3. Dostavite dokumente na osiguravajuće društvo;
4. Pripremiti set propisane i preporučene dokumentacije koja opravdava relevantnost reklamacije;
5. Podnesite zahtjev;
6. Zahtjev sa kompletom dokumenata poslati teritorijalnom fondu u propisanom roku.

Ne postoje zahtjevi koji regulišu formu i obrazac zahtjeva na akt o pregledu zdravstvene zaštite, ali on mora sadržavati podatke koji identifikuju primaoca i podnosioca zahtjeva. U prijavi se mora navesti predmet koji je bio razlog za žalbu, kao i suštinu dokumenta i svrhu njegove izrade. Obavezni su potpis, datum pisanja rada i spisak dokumentacije priložen uz njega kao dodatak.

Za osporavanje rezultata ispitivanja kvaliteta zdravstvene zaštite potrebno je podnijeti zahtjev i pripremiti set dokumentacije. Informativni sadržaj dokumenata mora potkrepiti prigovor na rezultate ispitivanja. Dokumentarni paket uključuje:

• Dokumenti o registraciji i dozvolama koji potvrđuju zakonitost rada zdravstvene ustanove;
• Ugovor sa Obaveznim fondom zdravstveno osiguranje o učešću u programu osiguranja;
• Ugovor o saradnji sa osiguravajućim društvom;
• Akti medicinske i ekonomske kontrole i pregleda;
• Potvrda o ispitivanju kvaliteta zdravstvene zaštite;
• Dokumenti koji potkrepljuju ili pobijaju informacije prikazane u ispitivanju;
• Protokoli nesuglasica.

Postupak razmatranja zahtjeva medicinskih organizacija na osnovu rezultata praćenja od strane organizacija zdravstvenog osiguranja obima, vremena, kvaliteta i uslova pružanja zdravstvene zaštite u okviru obaveznog zdravstvenog osiguranja odobrava se naredbama Federalnog fonda obaveznog zdravstvenog osiguranja za svaki sastavni dio. entiteta Ruske Federacije.

veličina fonta

NAREDBA FFOMS-a od 12.01.2010. 230 O ODOBRAVANJU POSTUPKA ZA ORGANIZOVANJE I KONTROLU KVALITETA USLOVA... Važi u 2018.

XI. Žalba medicinske organizacije na zaključak zdravstvene organizacije osiguranja na osnovu rezultata kontrole

Zahtev je podnet u pismeno i šalje se zajedno sa potrebnim materijalima u teritorijalni fond obaveznog zdravstvenog osiguranja. Zdravstvena organizacija je dužna da teritorijalnom fondu obaveznog zdravstvenog osiguranja obezbijedi:

a) opravdanje zahtjeva;

b) spisak pitanja za svaki sporni slučaj;

c) materijale interne i odeljenske kontrole kvaliteta zdravstvene zaštite u medicinskoj organizaciji.

74. Teritorijalni fond obaveznog zdravstvenog osiguranja, u roku od 30 radnih dana od dana prijema reklamacije, pregledava dokumentaciju primljenu od medicinske organizacije i organizuje ponovljene medicinske i ekonomske kontrole, medicinski i ekonomski pregled i ispitivanje kvaliteta zdravstvene zaštite. , koji se u skladu sa dijelom 4. člana 42. saveznih zakona formaliziraju odlukom teritorijalnog fonda.

75. Odluka teritorijalnog fonda obaveznog zdravstvenog osiguranja, kojom se priznaje ispravnost zdravstvene organizacije, osnov je za ukidanje (izmjenu) rješenja o neplaćanju, nepotpunom plaćanju zdravstvene zaštite i/ili plaćanju zdravstvene organizacije zdravstvenog osiguranja. novčanom kaznom za nepružanje, neblagovremeno pružanje ili pružanje zdravstvene zaštite neodgovarajućeg kvaliteta na osnovu rezultata primarnog medicinskog i ekonomskog pregleda i/ili ispitivanja kvaliteta zdravstvene zaštite.

Promjene u finansiranju na osnovu rezultata razmatranja spornih slučajeva vrši organizacija zdravstvenog osiguranja najkasnije u roku od 30 radnih dana (u periodu konačnog obračuna sa medicinskom organizacijom za izvještajni period).

76. Ako se medicinska organizacija ne slaže sa odlukom teritorijalnog fonda, ona ima pravo žalbe na ovu odluku sudu.

zaključke organizacije za zdravstveno osiguranje

na osnovu rezultata kontrole

73. U skladu sa članom 42. Saveznog zakona, zdravstvena organizacija ima pravo žalbe na zaključak organizacije zdravstvenog osiguranja na osnovu rezultata kontrole u roku od 15 radnih dana od dana prijema potvrda organizacije zdravstvenog osiguranja. upućivanjem zahtjeva teritorijalnom fondu obaveznog zdravstvenog osiguranja prema preporučenom uzorku (Prilog 9. ovog postupka).

Zahtjev se podnosi u pisanoj formi i zajedno sa potrebnim materijalom šalje teritorijalnom fondu obaveznog zdravstvenog osiguranja. Medicinska organizacija je dužna da teritorijalnom fondu obaveznog zdravstvenog osiguranja obezbedi:

a) opravdanje zahtjeva;

b) spisak pitanja za svaki sporni slučaj;

c) materijale interne i odeljenske kontrole kvaliteta zdravstvene zaštite u medicinskoj organizaciji.

74. Teritorijalni fond obaveznog zdravstvenog osiguranja, u roku od 30 radnih dana od dana prijema reklamacije, pregledava dokumentaciju primljenu od medicinske organizacije i organizuje ponovljene medicinske i ekonomske kontrole, medicinski i ekonomski pregled i ispitivanje kvaliteta zdravstvene zaštite. , koji su u skladu sa dijelom 4. člana 42. Saveznog zakona formalizovani odlukom teritorijalnog fonda.

75. Odluka teritorijalnog fonda obaveznog zdravstvenog osiguranja, kojom se priznaje ispravnost zdravstvene organizacije, osnov je za ukidanje (izmjenu) rješenja o neplaćanju, nepotpunom plaćanju zdravstvene zaštite i/ili plaćanju zdravstvene organizacije zdravstvenog osiguranja. novčanom kaznom za nepružanje, neblagovremeno pružanje ili pružanje zdravstvene zaštite neodgovarajućeg kvaliteta na osnovu rezultata primarnog medicinskog i ekonomskog pregleda i/ili ispitivanja kvaliteta zdravstvene zaštite.

Teritorijalni fond obaveznog zdravstvenog osiguranja odluku na osnovu rezultata preispitivanja šalje organizaciji za zdravstveno osiguranje i zdravstvenoj organizaciji koja je uputila zahtjev teritorijalnom fondu obaveznog zdravstvenog osiguranja.

(stav uveden Naredbom Federalnog fonda obaveznog zdravstvenog osiguranja od 16. avgusta 2011. godine br. 144)

Promjene u finansiranju na osnovu rezultata razmatranja spornih slučajeva vrši organizacija zdravstvenog osiguranja najkasnije u roku od 30 radnih dana (u periodu konačnog obračuna sa medicinskom organizacijom za izvještajni period).

76. Ako se medicinska organizacija ne slaže sa odlukom teritorijalnog fonda, ona ima pravo žalbe na ovu odluku sudu.

XII. Organizacija od strane teritorijalnog fonda obavezna

kontrola zdravstvenog osiguranja tokom implementacije

plaćanja za pruženu medicinsku negu osiguranicima

lica izvan subjekta Ruske Federacije,

na čijem području je izdata polisa obaveznog osiguranja

zdravstveno osiguranje

77. Organizacija kontrole od strane teritorijalnog fonda obaveznog zdravstvenog osiguranja prilikom plaćanja za medicinsku pomoć osiguranim licima izvan konstitutivnog entiteta Ruske Federacije na čijoj je teritoriji izdata polisa obaveznog zdravstvenog osiguranja vrši se u skladu sa odjeljcima III-V ovog postupka.